工伤退休申请书怎么写 工伤认定申请书和表格

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工伤认定申请书（范本）

申请人:XX,

性别：X；出生年月：XX年XX月X日出生；

民族：X；籍贯：住XXX市XXX街；

身份证号码:XXX,是XX公司职工。

联系电话XXXXX。

被申请人:XX公司,地址:XXX。

法定代表人:XXX

任XX职务联系电话:XXX

请求事项：

请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招聘进入该公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。

根据《工伤保险条例》第X条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致:

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人（签字）：Xx

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工伤认定申请表（范本）

工伤十级鉴定实例：

关于被鉴定人损伤致残程度的评定

1.被鉴定人路某因外伤致T11、T12胸椎横突骨折，L1-L3腰骶横突骨折，经医院行相关对症治疗，目前病情稳定，依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）第5.9.2.11“两个以上横突骨折”之规定，其损伤构成工伤九级。

2.被鉴定人路某因外伤致右侧第4-8肋骨见骨折线，经医院行相关对症治疗，目前病情稳定，依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）第5.10.2.12“身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍者”之规定，其损伤构成工伤十级。

综上所述，依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）第4.2“晋级原则：对于同一器官或者系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同，以重者定级；如果两项及以上等级相同，最多晋升一级”，被鉴定人路某伤残程度综合评定为工伤九级。

被鉴定人路某的伤残程度综合评定为工伤九级。