综合医院全科医学发展的基础【精选】

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撰稿专家 | 周亚夫，方力争，于德华，马力，王留义，冯玫

前 言

综合医院全科医学科的战略定位和发展重要性日渐凸显。但综合医院全科医学科的建设是一个没有现成经验可循的难点问题，不同的研究者对此有着不同的见解。综合医院如何建设全科医学科？确立什么方向和目标？弄清这些问题，不仅有利于加快综合医院全科医学科的建设和发展，同时也有利于综合医院与基层医疗卫生机构的功能互补、结构优化、上下联动、相互促进，共同为建立符合中国国情、具有中国特色的全科医学体系打好基础。本文由多位深耕于全科医学领域的专家执笔，百家争鸣建言献策，共同探讨综合医院全科医学科的定位，并提出“立足临床、强化教学、联动社区、科研提升”的发展策略。需要提示的是，虽然本文以承担住院医师规范化培训的三级综合医院为重点，但其内容对承担住院医师规范化培训的二级综合医院同样具有参考和指导意义。

01 综合医院建立全科医学科的目的

在综合医院独立设置属于一级临床科室的全科医学科，是加强全科医学学科建设和推动全科医学快速持续发展的当务之急。在综合医院建立全科医学科的目的，概括来说主要有四个方面：

（1）全科医学人才队伍建设的需要。由于当前全科医生的培养还是以专科师资培养为主导，学生接受的是非系统的、零散的知识，不利于全科医生的成长。在综合医院建立全科医学科后，住院医师有了“娘家”，科室统筹教学管理、课程设计、考核评估等。科室内的全科医生和社区卫生服务机构有着密切的联系，全科医生的培养有望脱离专科习惯的束缚，有利于培养出真正的全科医生。

（2）引领全科医学学科发展的需要。全科医学学科建设是构建适应我国国情的全科医学体系的重要基础。一个学科的发展，离不开一支高水平、专业化的人才队伍。尽管我国目前已经拥有36.5万名全科医生，但绝大多数在基层，综合性医院的全科医生大多是加注全科专业的专科医生，并不从事全科专业，对全科医学的理论、实践、政策调整和国外进展的研究专业性和专注度明显不足。所以，综合医院建立全科医学科，以从事全科医疗为基础，培养全科人才、研究全科方向，是促进全科医学发展的重要举措。

（3）带动社区全科医学的学科发展。综合医院全科医学科肩负着带动社区全科医学发展的任务，综合医院全科医生下沉社区参加全科医疗工作，对于逐步提高社区全科医疗服务的能力，规范社区全科医疗的模式具有重要的作用。在社区全科医学自身发展存在困难的情况下，由综合医院全科医学科促进和带动其发展不失为一个快捷、有效的办法。

（4）加强区域医疗合作的需要。综合性医院全科医疗作为基层社区与专科医疗的桥梁，联系、指导、管理社区卫生服务机构的纽带，建立通畅、无缝隙的双向转诊，可使患者就医合理有序，医疗资源得到充分利用，也使得医疗成本大幅降低。

总之，在综合性医院建立全科医学科是非常必要和迫切的。只有学科建设水平提高了，才能培养出大批合格的全科医生，才能实现分级诊疗的理想就医秩序，才能完成医疗卫生体制改革的总目标。

02 综合医院全科医学科的定位与发展

综合医院全科医学科要发挥好“强基层，促发展”的专业地位和作用，首先需要清晰全科医学科的功能定位和发展方向。《指导标准》对设置全科医学科的目的和设置原则要求都做出了明确规定，此处主要针对三级综合医院全科医学科应当围绕的六项功能定位和发展内涵进行阐述。

1.应当成为全科医学学科建设的基地

学科建设水平是决定全科医学医教研质量的根本。全科医学涉及临床医学、预防医学、康复医学和人文社会科学等多个学科，三级综合医院多为高等医学院校的附属医院和教学医院，具备多学科和医教研的整体优势，无论从哪个角度讲，学科建设理应成为医学院校和三级综合医院的重要职能。

从发展的角度来看，全科医学作为新兴学科，起步迟、发展快、要求高。在规划学科发展时要考虑若干问题：（1）综合医院的全科医学科如何为人民群众提供全方位全周期的服务，并在其中发挥引领性作用？（2）全科医学作为新兴学科，如何开展高水平的科学研究？（3）如何顺应医学发展规律和经济社会文化，以及人民群众健康需求的变革？这也成为三级综合医院全科医学科功能和发展的首要使命。

2.应当成为全科医学师资和高级人才培养的摇篮

目前，部分综合医院对全科医学科的重视不足。一个科室和部门要有地位，首先必须有作为，要有作为，首先必须有人才。因此，应该在建立独立设置的全科医学科和教研室的基础上，努力建设高素质的师资和医生队伍，使之具有培养全科学科带头人、师资、研究生等临床、教学和科研的能力，从而使全科医学科真正成为全科医学师资和高级人才培养的摇篮，这样才能彰显全科医学科的基础性地位和作用。

从发展的角度来看，要成为全科医学师资和高级人才培养的摇篮，需要做好以下工作：（1）突破传统，创新性地建好全科门诊、病房及基层实践基地；（2）遵循医学教育规律和全科医生的成长规律，提升针对不同培训对象制定规范化、个体化培训计划的能力，完善教育管理和质量保证体系；（3）抓紧培养一批爱全科、懂全科、会教学的高级师资；（4）加快形成具有开展教育教学改革、引领基层服务模式创新、指导基层基地开展医教研工作和适宜技术的能力。

3.应当成为优化医院功能、完善医院学科结构和医务人员知识结构的新引擎

面对经济社会发展、群众需求变化、医改政策调整、科学技术进步的新形势，综合医院的传统功能和结构必须调整优化，在调整和优化中实行转型升级，这是综合医院适应形势变革的根本出路。全科医学的产生和发展符合经济社会和医学发展的规律性，因此三级综合医院应积极利用好全科医学科这一新引擎，并且将其规划好、发展好。这不仅对全科医学科的发展十分重要，而且对于医院的未来建设也十分重要。

从发展的角度看，全科医学科应着力解决好“三个如何”：（1）如何建立预防-治疗-康复-健教-管理一体化机制，以增强和优化科室、医院的整体功能；（2）如何通过自身规模、结构、质量、效益的优化影响医院的学科和专科结构，以提升医院整体水平和服务社会效能；（3）如何彰显全科医学的人文性、可及性、连续性、综合性、协调性，在实现新的医学模式和服务理念、优化知识结构和提升服务能力方面起到示范和推动作用。

4.应当成为未分化疾病与多病共存的诊疗中心

全科医学强调以患者为中心，综合医院的全科医学科不仅要在常见病、多发病、慢性病的预防、治疗、康复等方面发挥作用，更重要的是如何推进医院在治疗未分化疾病和多病共存等方面提供多学科综合性的诊疗保障。

从发展的角度看，综合医院的全科医学科应做到以下几点：（1）建立“以疾病治疗为主”转变为“以维护健康为主”的理念，不仅要做好未分化疾病的诊断、多病共存和慢性病患者的诊疗，还要注重研究预防、康复、健康教育及管理等方面的整体性策略，以及服务和照顾的专业性标准；（2）对未分化疾病和多病共存的诊疗直接体现综合医院的诊疗能力，这就需要把握未分化疾病和多病共存的诊疗规律，提升整体诊疗水平；（3）要注重建立协调性的诊疗机制，为未分化疾病和多病共存的患者提供多学科综合性保障。

5.应当成为分级诊疗、双向转诊的枢纽与纽带

“分级诊疗真正实现之时，才是我国医改成功之日”。综合医院设置独立的全科医学科，为分级诊疗、双向转诊机制的实现提供了可操作性的实体平台，是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式的有效途径。当前综合医院大力发展特色专科，分科趋于精细，多病共存或专科指向不清的患者常需要按照不同疾病分科就诊或辗转于多个专科，导致综合医院各专科在诊治患者过程中可能存在过度专科化、医疗指导片面化、综合疗效欠佳等弊端。综合医院成立全科医学科在某种程度上解决了多系统疾病患者“一病需要多科看”的问题，其既可以收治早期未分化疾病和合并多系统疾病患者，并根据疾病的主次顺序安排患者转诊至相关专科治疗，起到合理分配医疗资源的作用，减少对“高、精、尖”医疗资源的不合理使用，还可以使下转有效对接，与基层医生交接患者的定期随访计划、后续治疗注意事项等，提升全面协调持续高效的服务能力，从而实现基层医院与综合医院一体化的双向转诊模式。

从发展的角度看，三级综合医院的全科医学科应当努力成为分级诊疗和双向转诊的枢纽与纽带。（1）应当增强联系社会和扶持基层医疗卫生机构的能动性，成为助力基层医疗卫生机构专业水平提升的重要载体和纽带，以理念引领基层、技术辐射基层、教学示范基层、管理带动基层、服务助推基层；（2）真正体现分级诊疗的层次性，找准业务和工作定位，充分发挥引领和支撑作用，正确处理与基层医疗卫生机构的业务边界；（3）发挥作用的枢纽性，与医院内部各科室建立通畅的会诊和分诊机制，与基层医疗卫生机构建立高效的双向转诊机制，既真正体现双向转诊的枢纽和平台作用，也为医院调整患者结构、扩大业务范围、提升服务质量发挥基础性作用。

6.应当成为医院文化与品牌建设的重要窗口

全科医学是医学领域中与人文社会科学结合最紧密的学科。全科医生有品，全科医疗才能有质，全科医疗有质，分级诊疗和签约服务才能实现。

从发展的角度看，综合医院的全科医学科要努力推广全科医学独特的学科基础、思维方法、诊疗理念，为充实服务内容、优化服务方式、扩大服务范围奠定文化含义和社会价值，成为医院文化与品牌建设的积极推动者和示范性窗口。

三 综合医院全科医学科的发展策略

1.立足临床

全科医学科建设的出发点是服务于分级诊疗制度建设、医疗卫生体制改革和健康中国建设，通过建立健全由全科医学科牵头、相关临床科室和基层实践基地协同的全科专业住院医师规范化培训体系，全面提升全科医学的医疗、教学、科研水平，落脚点是培养高质量的全科医生。因此，立足临床是全科医学科的重点。全科医学科要建立体现社区卫生服务特点和满足教学需要的全科医学临床实践基地，包括全科门诊和病房。要以解决未分化疾病，多病共存，心身疾病，需要连续性、综合性服务的慢性病，有家庭功能障碍，早期康复患者和健康管理人群，新发和突发传染性疾病防控等临床问题为主要内容，运用生物-心理-社会医学模式，强化诊疗的可及性、综合性、连续性、协调性，为病人、家庭、社区提供预防、治疗、康复、保健、健康教育、心理咨询等一体化的临床服务，充分发挥全科医学和全科医生的独特优势。

2.强化教学

综合性医院全科医学科的建设核心目标是人才培养，要建立面向高校全体医学生、规范化培训医师、社区全科医生和社区卫生管理人员等不同对象、涵盖多层次培训内容的全科医学人才培养体系；以全科医学科门诊及病房为依托，建立高校（全科医学系）-医院（全科医学科）-社区卫生服务中心（基层实践基地）的三层次教学体系，建立以临床技能与疾病管理、以预防为导向的健康管理、康复医学及人文医学为主要内容的全科医学知识与技能模块；通过临床实际病例诊疗的规范化带教，使学员能够深入体会全科医学诊疗特点，培养学员全科思维与素质，从而补充目前专科培养模式的不足，为全科医学教学的开展提供可实现的路径和平台。

3.联动社区

全科医学是面向个人、家庭和社区的医疗服务体系，其学科建设也必须紧紧围绕社区、联动社区。（1）把全科医学科作为全面提高全科执业成员的重要教育培训基地，应当围绕全科医生的执业能力和适宜技术，设计教学方案和开设教学课程，使学员能够密切贴近社区卫生服务的需求。（2）以社区卫生服务需求和医疗卫生改革中的社区卫生管理为切入点开展研究，例如“社区全科医生在主动健康、疾病管理中的作用”“慢病的社区管理”“全科医生培养方式及机制优化”等。（3）全科医学科作为纽带，连接起区域医疗中心–社区卫生机构，在分级诊疗和医联体建设等方面发挥重要作用。（4）将全科医学理论实践运用到社区临床工作中，提高社区全科医生的临床诊疗规范、培养社区全科医生自觉运用全科医学理论的逻辑思维能力，选派高年资骨干师资下沉到社区，针对社区病房的常见病种、临床问题展开有针对性的教学查房，提高社区全科医生的带教能力，从而保障规培学员在社区轮转的质量。

4.科研提升

科研是综合性医院进行全科医学工作的重要支柱，也是全科团队持续发展的关键点。全科科研活动可为目前国内建立完善的全科体系提供理论和实践依据，为全科医学的教育教学改革提供新的思路，为社区慢性病管理和健康教育提供科学的理论指导。在科研内容上，要以全科医学学科发展和社区卫生服务及管理需求为导向，围绕理论创新、政策调整、技术提升、优化管理、加强质量、深化教育教学改革等方面，开展符合全科医学特点的各种研究，例如区域卫生协同发展及资源管理、社区人群发病特征、社区健康管理、社区慢病管理路径与成效评价、社区卫生服务质量及提升、全科医师培养及教学优化等。在科研能力培训上，可结合培养对象在团队中的角色和承担的任务，制定与其相匹配的研究领域，共同开展与常见健康问题和慢性非传染性疾病相关的转化医学研究和临床研究，确保新的治疗和研究成果能正确应用于适宜人群，提高服务对象对健康行为和治疗手段的依从性，提高管理效果。有条件的机构可与疾病预防控制部门合作开展人群相关研究，促使从人体研究到人群健康的改进，以便有效识别人群危险因素，预防疾病发生和发展，提高人群健康水平。

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