脊椎强直治疗 总结：强直性脊柱炎的治疗目标及治疗方案

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强直性脊柱炎（AS）是一种主要侵犯脊柱和骶髂关节，并可不同程度地累及外周关节和关节外脏器的慢性、进行性、炎性疾病。AS好发于青壮年，且多为男性。因AS起病隐匿，早期症状不典型，导致很多患者错过了最佳治疗时机，造成永久的不可逆性损伤，严重影响患者的生活质量。

随着人们对自身健康关注度的增高，越来越多的患者尤其是年轻患者对AS的认识逐渐加强，但因为AS是慢性病、不能治愈，很多患者对治疗采取消极态度，其实随着医学的发展和新药物新方案的临床应用，AS的预后已显著改善，大多数患者如能早就诊、早治疗，可像健康人一样生活和工作。本文在此就为大家详细阐述下AS的治疗目标及相关治疗方案，增强AS患者战胜疾病的信心。

AS的治疗目标

治疗目标[1]：

① 缓解症状和体征——消除或尽可能最大程度地减轻症状，如腰背痛、晨僵和疲劳；

② 恢复功能——最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动/工作能力；

③ 防止关节损伤——防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形；

④ 防止脊柱疾病的并发症——防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎；

⑤ 提高患者生活质量。

AS的治疗方案

目前，AS尚无根治方法。AS患者如能及时诊断并通过合理治疗，达到控制症状；同时保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形；必要时通过手术矫正畸形关节；以上可最大程度地控制疾病进展、改善患者长期生活质量，保留或正常化患者社会功能及社会参与度。AS的主要治疗方法包括：非药物治疗、药物治疗和手术治疗。

非药物治疗

关于AS的非药物治疗，2010年中国AS诊治指南中建议[1]：

① 对患者及其家属进行疾病知识的教育，包括考虑患者的社会心理和康复的需要;

② 劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一；

③ 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位应保持胸部直立，应睡硬板床，枕头要矮（如有上胸或颈椎受累应停用枕头）;

④ 对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗;

⑤ 建议吸烟患者戒烟。

药物治疗

AS的药物治疗主要包括：非甾体抗炎药、生物制剂、传统慢作用抗风湿药、糖皮质激素等。

1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）

2010年ACR/EULAR更新的AS管理推荐意见中，将NSAIDs列为治疗早期AS的一线药物，即建议患者在使用肿瘤坏死因子-α拮抗剂之前需要尝试至少2种NSAIDs[2]；2015年ACR/ SAA发布的关于AS的治疗指南推荐成人活动性AS患者应用NSAIDs[3]。NSAIDs可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范周，对AS患者的症状治疗都是首选的。

在临床使用中，NSAIDs种类繁多，对AS的疗效大致相当。如果连续足量应用NSAIDs治疗2周后，AS患者症状缓解不满意，建议换用另一种NSAIDs。但同时联用≥2种NSAIDs不仅不增加疗效，反而会增加药物不良反应。NSAIDs不良反应较常见的是胃肠道不适，少数可引起溃疡，并增加消化道出血风险，其他较少见的有心血管疾病，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。见下图[4]：

因此，为减少药物副作用，用药时需结合患者肝肾功能、胃肠道及心血管疾病基础病史，个体化选择药物。

2. 肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂

2015年ACR/ SAA发布的关于AS的治疗指南指出：对于NSAIDs治疗后病情仍活动的成人AS患者，推荐使用TNF-α抑制剂[3]。

TNF-α抑制剂包括：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗等。其治疗AS已经有多项随机双盲安慰剂对照试验评估，总有效率达50％～75％[1]。TNF-α抑制剂起效迅速、疗效显著，对于缓解AS患者的急性炎症，降低急性时相反应物，改善关节功能具有明显的疗效，也可减少葡萄膜炎的复发频率。尤其对于症状严重、高水平CRP和ESR、核磁共振显示炎症性或侵蚀性病灶的患者，TNF-α抑制剂的治疗效果更好。多数活动期患者足量治疗12周内可获得明显缓解。对于停药后复发的患者，再次使用时大多数患者仍然有效[2]。

TNF-α抑制剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应，有恶心、头痛、瘙痒、眩晕、低血压、呼吸困难、胸痛等。其他的不良反应有感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染。对于有潜在结核或肝炎感染的患者，TNF-α抑制剂可能会诱发感染活动，故TNF-α抑制剂治疗前常规筛查结核和肝炎感染情况。

3. 传统慢作用抗风湿药（csDMARD）

（1）柳氮磺吡啶（SSZ）

国家食品药品监督管理总局（CFDA）已批准SSZ用于治疗AS，因其具有抗炎和抗菌的双重作用，是治疗AS二线药物中使用最广泛的。SSZ可改善AS的关节疼痛、肿胀和僵硬，并可降低血清 IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善 AS患者的外周关节炎。SSZ起效较慢，通常在用药后4～6周起效。为了弥补SSZ起效较慢的缺点，通常选用1种起效快的NSAIDs与其合并使用。

尽管该药治疗外周关节症状已受到国际认可，但至今，SSZ对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据[1]。SSZ的不良反应包括胃肠道反应、皮疹、血细胞减少、头痛、腹痛以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用SSZ。

（2）甲氨蝶呤（MTX）2015年ACR/ SAA发布的关于AS的治疗指南纳入了3项关于MTX治疗AS的临床试验并对其进行评价[3]。

MTX是一种叶酸代谢的拮抗物具有免疫抑制和抗炎的性质。MTX对外周关节疼痛有缓解作用，可减缓骨侵蚀，对中轴关节病变效果不明显，可能原因是外周关节炎性病变在滑膜，而脊柱炎性病变在肌腱起止点[5]。目前MTX对中轴关节的放射学改变无改善证据。

MTX常见的副作用包括胃肠不适、口腔黏膜糜烂、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、骨髓抑制、脱发、头痛、头晕等。叶酸对预防胃肠道症状和皮肤黏膜不良反应有明显作用。

（3）沙利度胺2010年国内AS诊疗指南指出[1]，部分男性难治性AS患者应用沙利度胺后，临床症状、ESR及CRP均明显改善。沙利度胺的主要不良反应包括嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。为避免该药的不良反应，应在入睡前服用，从小剂量开始逐步加量。但值得注意的是，用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。沙利度胺使用期间应严格避孕，一年内有生育意向的男女患者禁用。

（4）艾拉莫德（IGU）IGU是一种新型csDMARD，是第一个由我国完全拥有自主知识产权的抗风湿新药，具有抗炎、抑制破骨细胞生成等作用，毒副作用也较小，可有效改善AS患者临床症状，尤其对于外周型的患者，可以明显改善关节功能及病情活动度。

许百洁，莫守崎等人发表在《新医学》上的研究[6]纳入了42例AS患者，随机分为观察组和对照组各21例，观察组患者予IGU联合塞来昔布治疗，对照组则使用SSZ联合塞来昔布，经过为期24周的治疗，结果发现观察组达到ASAS20的患者比例高于对照组，且背痛视觉模拟评分、Bath AS疾病活动性指数、Bath AS功能指数评分及ESR、CRP 均低于对照组。研究表明，IGU能有效缓解AS 患者病情，且安全性良好。

广东医学院风湿病研究所研究者纳入50例AS患者，随机分为观察组（使用IGU）与对照组（使用SSZ）各25例，在治疗6个月后，观察组的显效率和总有效率均高于对照组，研究表明IGU应用于AS患者具有较好疗效及较低的副作用，且疗效优于SSZ[7]。

IGU的不良反应包括白细胞减少、转氨酶升高和胃肠道反应等。

4. 糖皮质激素（GCS）

一般不主张口服或静脉全身应用GCS治疗AS，因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。CFDA批准GCS可局部应用治疗AS。① 全身应用：对难治性虹膜炎可能需要全身用GCS，妊娠期间复发或伴随炎症性肠病，可考虑短期全身用GCS，但均应快速减量[4]。② 局部应用：对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎(如膝 )积液可行关节腔内注射 GCS治疗，重复注射应间隔3-4周，一般不超过2~3次/年。同样，对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下的骶髂关节内注射GCS。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。

外科手术治疗

髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是AS致残的主要原因，可采取人工关节置换术治疗。置换术后绝大多数患者的关节痛可以得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上[1]。对于通过药物治疗或矫形器治疗疗效有限的患者，截骨矫正手术是治疗的主要手段[4]。

结语

AS异质性强，在临床表现上的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对稳定状态。仅局部受累的轻度AS患者可以保持几乎全部的功能和就业能力。然而，部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危及生命的关节外并发症。所以，针对AS的治疗，应强调个体化，由专业风湿科医师决定治疗方案，患者应做到规律治疗和定期随诊，切忌自行增、减或停用药物，在规范治疗下大部分患者是可以保持病情稳定、正常生活的。

参考文献：[1]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,8.[2]彭兰驭,牟茂婷,杨爽,高永翔.强直性脊柱炎的药物治疗现状与进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18.[3]Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 ,2.[4]广东省药学会.风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识（之三）——强直性脊柱炎.中国现代应用医学,2017,3.[5]杜琳,高延征.强直性脊柱炎诊断及治疗新进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2019,7.[6] 许百洁,莫守崎,薛晓倩,吴悦.艾拉莫德治疗强直性脊柱炎的疗效和安全性研究[J].新医学,2019,12.[7]曾惠琼,孔卫红,庄鹏,等. 艾拉莫德治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].海南医学,2016,1.