外带药物注射协议书 外带药物注射治疗协议书精选文档

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外带药物注射治疗协议书精选文档

尊敬的患者：您好！您外带药物规格批号厂家,申请从化市鳌头镇龙潭卫生院为您进行输液（注射）治疗。鉴于静脉输液（或其他注射方法）治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

第一条：任何药物都有一定的副作用。由于本院无法查清药物的来源,原则上不予输液（注射）。鉴于患者的强烈要求，愿意承担输液（注射）带来的一切严重后果。故按照下列程序进行输液（注射）：

1、凡外带药品来输液（注射）的患者须在我院就诊或转处方。

2、患者所携的药物必须出具县级（二级）以上医院病历、输液单（或处方）等证明。

3、以下情形一律不予输液：二级以下医院及卫生站（社区卫生服务站）开具的药品；自购药品；药品标签不完好；青霉素、头抱类抗生素、破伤风抗毒素等须做过敏试验的药品；需特殊方法运输、保存和使用的药品或疫苗；传染病在传染期内用药。

4、我院将按照输液（注射）的原则（三查七对）无菌操作等给予输液（注射）；

第二条：输液（注射）治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，本院要求您留在本院输液室内，直至治疗过程完毕。

第三条：如果你在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送上一级医院。（费用需要患者自己承担）

第四条：在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

第五条：遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力抢救，但需支付抢救费（包括抢救时用的药品、氧气等）。再次确认：我在清醒理智状态下已仔细阅读了（或由家属/代理人向我宣读）上文并理解含义，能够承担其各项责任。又于我提出的问题，医生/护士已经进行详细的解答。我申请并同意从化鳌头镇龙潭卫生院为我进行输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。治疗时间：医生签字:患者（或代理人）签字:时间：。