养老院协议与告知书(***养老院入住风险告知书)

下面是好好范文网小编收集整理的养老院协议与告知书(***养老院入住风险告知书)，仅供参考，欢迎大家阅读！

的长者家属：

您好！

因入住长者年龄逐年增高，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，长者在我院入住期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我院双方在长者入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将入住长者存在的潜在意外风险向您作如下告知：

1、大部分长者患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、长者都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中长者可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致长者出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住长者，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的长者，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致长者出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住长者因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他长者发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住长者均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为， 造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智长者出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智长者需提供保护性约束措施，在采取保护性措施之前，先征得入住长者的家属同意后再执行保护措施。由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的长者基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、长者不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

10、长者家属自行改变药剂药量会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害，所以需要经过本院指定人员审核服药单后方可进行配药。

11、入住长者如需外出必须告知工作人员，并签署请假条，如在工作人员不知情的情况下外出，出现一切后果由自己承担。

本院工作人员已将上述入住长者潜在意外风险明确告知入住长者的委托人，在非服务不当的情况下，如有以上所述意外情况出现，我院不承担赔偿责任，特此告知！

本告知书一式两份，***养老院及入住长者或家属各执一份。

入住长者担保人签字： 告知方签字盖章：

20 年 月 日 20 年 月 日