医疗费赔偿协议书范本

2023-12-05 10:24:00 来源 : haohaofanwen.com 投稿人 : admin

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赔偿医疗费用协议书

医疗费赔偿协议书范文

甲方:_________________(医疗机构)

乙方:________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_________________年龄:_________________性别:_________________籍贯:_________________住址:_________________

身份证号:_________________住院号:_________________

疾病诊断:_________________

治疗结果:_________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:_________________元;

2、误工费:_________________元;

3、住院伙食补助费:_________________元;

4、陪护费:_________________元;

5、残疾生活补助费:_________________元;

6、残疾用具费:_________________元;

7、丧葬费:_________________元;

8、被抚养人生活费:_________________元;

9、交通费:_________________元;

10、住宿费:_________________元;

11、精神损害抚慰金:_________________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:_________________元(不超过2人)

合计:_________________元

五、赔偿款给付时间:_________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:_________________

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:_________________乙方:_________________

代理人:_________________代理人:_________________

日期:_________________日期:_________________

见证人:_________________

日期:_________________


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