医疗费赔偿协议书范本

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医疗费赔偿协议书范文

甲方：_________________(医疗机构)

乙方：________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________________年龄：_________________性别：_________________籍贯：_________________住址：_________________

身份证号：_________________住院号：_________________

疾病诊断：_________________

治疗结果：_________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_________________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_________________元;

2、误工费：_________________元;

3、住院伙食补助费：_________________元;

4、陪护费：_________________元;

5、残疾生活补助费：_________________元;

6、残疾用具费：_________________元;

7、丧葬费：_________________元;

8、被抚养人生活费：_________________元;

9、交通费：_________________元;

10、住宿费：_________________元;

11、精神损害抚慰金：_________________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：_________________元(不超过2人)

合计：_________________元

五、赔偿款给付时间：_________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：_________________

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_________________乙方：_________________

代理人：_________________代理人：_________________

日期：_________________日期：_________________

见证人：_________________

日期：_________________