承包诊所免责协议书范本 私人诊所医疗免责协议范本

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私人诊所医疗免责协议范本第1篇

私人诊所医疗免责协议范本

作为一名诊所医生，我们的首要职责是尽力帮助病人恢复健康。但是，即便我们在医疗方面尽了最大的努力，也无法保证每一位病人都能够成功治疗，因为每个人的身体状况和病情都不同。此外，私人诊所的医疗服务也存在一定的风险和限制。为此，在我们为您提供医疗服务之前，我们需要您签署一份本医疗免责协议。

1.声明

通过签署本协议，您完全了解并同意以下声明：

1.1您完全理解，该诊所医生将按照常规医疗标准和诊断程序，尽其所能提供医疗服务并治疗您的疾病。

1.2您理解使用医疗服务和治疗的过程存在风险，包括但不仅限于药物或治疗方法可能造成的不良反应或后果。

1.3我们将为您提供尽力而为的医疗服务，但无法保证治疗的效果。因此，您应该意识到病情复杂或存在其他因素可能会导致治疗失败或延迟的情况。

1.4您了解，医疗费用可能会因治疗方式、时间、病情程度、药品和检查等其他因素而不同。您将承担所有由此产生的费用。

1.5您同意提供相关的病史、过敏情况和家族病史等医疗信息以备医生诊断疾病。

2.责任和免责

您完全理解和同意：

2.1 该珍所医生在提供医疗服务和治疗的过程中已经采取了适当的预防措施，并符合行业标准和规定。

2.2在诊所接受医疗服务和治疗是您的主动做出，我们并不对与您的治疗有任何关系的其他病情负责。

2.3我们将对您的医疗服务中发生的任何意外事故负责。但是，一旦我们能够证明该意外事故是因为您没能提供与治疗相关的重要信息或忽视了医生的建议造成的，我们就有权不承担责任。

2.4您同意在接受医疗服务和治疗的过程中，遵守所有与治疗相关的访问和操作规定和建议。如果在治疗过程中出现不良反应，您应该立即向医生报告。

3.保密

我们将对您提供的所有医疗信息和服务保密。但是，我们有义务向有关政府机构或其他授权机构报告您的医疗信息，以确保我们遵守所有相关法规和规定。

4.有效期和撤销

本协议从签署之日起生效，并将继续有效直到您与我们的医疗治疗服务关系终止。您可以在任何时候撤销本协议。

5.签名

我已经阅读并完全理解了本协议，在接受您提供的医疗治疗服务和治疗时，会遵守和履行所有条款和规定。

姓名： 签名： 签署日期：

私人诊所医疗免责协议范本

无论您是来自都市忙碌的职场白领，还是生活在温暖的小城市中的普通居民，都应该关注个人的健康问题，并尽可能为自己的身体保健，而医疗服务是很好的保健手段。在这个过程中，我们需要秉着诚信、责任的原则，提供专业、完善的医疗服务，并按照医疗行业的相关规定，为您提供护理、治疗等服务。为了及时地解决问题，我们与您之间，确立了本“私人诊所医疗免责协议”。

为更好的说明问题，我们将本协议按照声明、责任和免责、保密、有效期和撤销、签名等五个条款细化说明，以便您更好的了解和掌握：

声明：

您已经清楚的了解到，本诊所将按照规定的医疗标准和诊断程序，尽其所能提供医疗服务并治疗您的疾病。同时，在发生不良反应或后果时，您应该理解和接受这种治疗方式可能存在的风险。

责任和免责：

我们在为您提供医疗服务和治疗的过程中，有完善的服务预防措施，并遵循行业标准和规定。在接受我们治疗问题的过程中，您的配合与协作，是确保此种治疗有效的关键。有效的医疗治疗对于病人来说是积极且有益的，但是，如果您的身体状况很复杂，或者承担了治疗效果的潜在风险，在治疗不能使您健康恢复的情况下，我们是不承担任何责任的。我们会对所有发生的意外事故进行负责，除非这是因为您在提供与治疗相关的重要信息，或忽视了医生的建议造成的。

保密：

我们将为您提供的所有医疗服务进行保密。但是，我们有义务向有关政府机构或其他授权机构报告您的医疗信息，并确保符合所有法规和规定。

有效期和撤销：

从签署之日起，本协议即时生效，并将持续有效，直到您与我们的医疗治疗服务关系终止。当然，您可以在任何时候撤销本协议，无需提交任何理由。但是，撤销协议并不能解除您在治疗过程中所产生的义务或义务。

签名：

请您在签署这份免责协议时，认真核对并确保您已经理解了本协议的所有条款和规定。如果您还有任何疑问或担忧，或需要阐明这些条款或规定的，请与我们联系，以充分了解这份协议所包含的内容。同时，在协议签署之前，请仔细阅读并签名确认您已详细阅读本协议，并同意签署此协议。

在本协议的基础上，我们将不断致力于为您提供最专业、最优质的医疗服务和对您的健康问题提供免费咨询和诊断服务，以确保您的健康问题得到解决。

私人诊所医疗免责协议范本第2篇

私人诊所医疗免责协议范本

本协议是为明确医生与患者之间的责任与义务，规范双方行为，维护双方权益而订立的。

1. 服务内容

医生将根据患者的症状和病情提供相应的医学诊疗服务，包括但不限于以下服务：诊断、治疗、咨询、处方、注射等。在服务过程中，医生将秉持医德医风，尊重患者的人格尊严和隐私权，保密患者的个人信息。

2. 免责声明

a. 医生仅能提供一般性的医学诊疗服务，对于患者的病情、治疗效果、疗效维持等方面的保证、预测、承诺均不承担任何责任。

b. 医生所提供的医学诊疗服务仅供参考，不代表医学上的权威和绝对性，患者需要自行权衡利弊，做出决策，并承担由此产生的后果。

c. 在未能获得患者或患者家属的明确授权的情况下，医生不得向第三方透露患者的个人信息。

d. 因患者自身因素或不可预测的原因导致的治疗不成功、产生的副作用或并发症等情况，医生不承担赔偿责任。

e. 在诊疗过程中，患者需遵循医生的诊疗计划和治疗方案，否则医生不承担治疗效果不佳的责任。

f. 在需要采取治疗手段的情况下，医生将向患者详细阐述治疗方案、治疗风险和费用等内容，患者需签署相关文件并缴纳预交款方可进行治疗。

3. 服务收费

a. 医生所提供的医学诊疗服务按照协议约定的价格进行收费，患者应当按照治疗方案制定的收费标准缴纳相关费用。

b. 在收费过程中，医生将提供完整的费用明细和项目清单，患者需核对并确认无误后再行缴纳费用。

c. 如因患者原因需求增加治疗，产生的费用由患者自行承担，医生不承担任何责任。

4. 知情同意

在签署本协议之前，医生将向患者详细说明有关治疗的所有风险、效果、费用等情况，患者应当认真权衡利弊后，自愿签署本协议。

5. 其他事宜

本协议的签署、生效、执行和解释均适用中华人民共和国法律法规。在执行中，如出现任何争议，双方应协商解决，如无法协商一致，应向当地有关部门申请仲裁或诉讼解决。本协议的未尽事宜，可由双方另行协商解决。

免责声明：本文仅供参考，如有需要，请根据实际情况进行修改或咨询专业律师或法律顾问。

私人诊所医疗免责协议范本第3篇

私人诊所医疗免责协议范本

鉴于（私人诊所名称）（以下简称“本诊所”）在提供医疗服务时，存在因病情、病历、医疗技术、医疗器械等因素影响医治效果的风险，也可能因病情发展、医疗技术、医疗器械等方面因素导致医疗服务出现偏差；同时，由于不可预测的客观因素，服务提供方不保证接受医疗服务者的疾病必然会被彻底治愈或者得到从未有过的好转。因此，服务提供方在协作过程中应注意保护当事人的合法权益，减少交易风险。

合同缔结

双方面向本合同草案所载明的条款达成一致，本合同自双方在文书或其他形式中签署或者盖章之日起生效，内容为协议缔结各方的真实意图，并受反映各方真实意图的书面或记载的统计数据、算法或者系统指令为依据，配合发展科技与服务的形势进行拓展、调整和更新。

医疗免责

1.您的病情和健康状况是本诊所的诊断和治疗的基础，您应当向本诊所告知自己的身体状况、病史、药物过敏史等相关信息，本诊所在对接受服务者的健康状况进行初步评估后，根据诊断精度、治疗方法、临床经验等因素给出诊断报告并提供相应的医疗服务。但是，由于个人因素、疾病特点、客观条件等因素造成的治疗效果可能会存在偏差，本诊所对此不做出任何保证。

2.在您接受本诊所提供的医疗服务过程中，如果存在因为诊断、治疗机器人、设备故障、自然灾害、交通事故等不可预见事件和不可克服的客观情况影响医疗服务效果的情况（如诊疗工作室停电、系统失效等），本诊所不承担相应的赔偿责任，但应尽力选择优良的诊疗设备或替换相关故障器械，保证基础医疗服务的实施。如发生突发的人身伤害事故，本诊所应按照法律法规进行处理，本免责条款不涉及此类案件。

3.若因诊断、手术、治疗等医学行为，导致患者处于直接危及生命的紧急状况，服务提供方应当根据亲友的联系方式及时通知并协助加紧处理，但因客观条件不允许的超出这一约定的情况不在此范围内。

4.本诊所享有对此次交易的解释权。本协议解释以此次交易的具体情形及操作流程为依据。如本协议有未经双方协商的异议，双方应当在协商不成的情况下，向本诊所所在区域的人民法院起诉解决。

个人信息保护

本诊所承诺在诊疗过程中保护您的个人信息，严格遵守法律规定和行业标准。为了开展业务、提供医疗服务、解决投诉等目的，本诊所需要收集和使用您的个人信息。本诊所承诺，不向第三方披露您的个人信息，但法律规定或者政府机关的要求除外。但是，由于互联网和数据传输技术的安全风险，本诊所对信息本身的保护不承担保证责任。

本协议的有效期

本协议的规定自本次交易之日起生效且双方必须以诚守信的原则遵循本协议，协作达成双赢。

本协议争议解决

1.合同各方在履行本协议过程中因未签订有关协议、违反了本合同条款、疏忽、疏忽大意、故意与不法行为等因素引起的任何争议，一方可提出和解协商，双方协商放弃法律事实权与表述权，变为事实告诉证明权和事实法律后果权。

2.协商不成的可供调节争议，在生效法律规定的范围和实际操作过程中，如有需要请仲裁机构审核仲裁方案；仲裁结果为终局仲裁结果，强制执行。

3.本协议无法解决的争议，双方应当依法向人民法院提起民事诉讼。

未尽事项

未尽事项遵循合法法规及行业标准解决，双方无异议。

特别提示：

请您在收到诊断报告并确信这是第一次签署本协议的情况下，确定前往本诊所接受治疗。

双方签名或者盖章

服务提供方（盖章）：

服务接受方（签字）：