个案自查报告(如何撰写咨询记录和个案报告)

下面是好好范文网小编收集整理的个案自查报告(如何撰写咨询记录和个案报告)，仅供参考，欢迎大家阅读！

一、咨询记录

1. 主要记录哪些内容？

来访者信息：

1）背景资料，姓名、性别、年龄、民族、职业、职务、职称、文化背景等

2）来访者主要诉求，情绪、个性特征、兴趣爱好、自我认识评价和常用的应对方式，家庭关系、人际关系、个人成长经历和社会支持系统等，

3）来访者既往病史，家族病史，既往心理咨询情况，主诉的问题，心理测量结果

咨询师评估信息：

1）对来访者功能和症状的评估，来访者对咨询的反应，咨询的进展，危机的评估

2）咨询计划、咨询师的情绪、假设、对来访者的个案概念化信息

3）咨询师的推测、情绪、咨询中的困难情境以及要督导的问题，主要是帮助咨询师进行更好地咨询。

常规信息：

1）咨询日期、开始和结束的时间，咨询的频率、形式（个体、团体、家庭等）

2）咨询师的署名和日期

细节问题：

1）记录要记住的是来访者咨询时的特征。例如：是否按时到，比约定的时间是否迟到或提前等等，当天外观、表情是否与往常不同，可以着重把握这些细节。

2）对咨询中的会谈内容要做简明扼要的记录。记录时用第一人称，并尽可能记录来访者当时的语气，准确反映出咨询会谈时的气氛。记录中既可逐条记录，也可做流水账式的记录。

3）咨询师做咨询记录所需的时间长短不一，而且用时不同。有些喜欢在咨询结束前10分钟记，比如安排60分钟，50分钟咨询，10分钟做记录；有些喜欢事后记，做完咨询以后再去整理。这个没有太大去呗，就根据自己情况来记就好了。

4）咨询记录要对来访者主诉的内容、问题的记录进行综合。记录咨询过程中所产生的一些想法、存在的问题，这些都是重点，为了今后的咨询能够达到有效地步而做出的分析。

2.谁有权利看？

咨询记录相当于“官方”医疗文件，是来访者档案的重要组成部分，其他专业人员（督导师、精神科医生）、当事人及其家属（可书面申请）、法官、律师等其他获得授权的相关人士都可以读到这份文件。但是咨询笔记是为咨询师自己服务的，仅能够本人可查阅。但是，两者都要严格遵守保密原则，妥善保管。

3.咨询记录的作用

1) 帮助咨询师反思咨询过程，描述个案进展;

2) 有助于其他专业助人者了解个案，促进同行间的交流。

例如: 精神科医生、督导老师、转介后的咨询师、社区咨询师、社⼯服务等之间的配合，都有可能需要查看咨询记录。

3) 保护来访者和咨询师，尤其是涉及到伦理和法律问题时，可以作为证据;

4) 咨询记录是第三⽅选择⽀付咨询费用的重要依据;

5) 咨询记录相当于医院的病历⼀样，是代表心理咨询真实发生的重要依据，按照美国的法律，没有被记录下来的咨询就等于没有发⽣过；

6) 咨询记录相当于心理咨询师的保险杠，不仅能够如实记录咨询的发生、发展的过程，一旦与来访者发生纠纷，咨询师可以作为证据保护咨询师，前提是咨询记录必须是规范的，不规范的咨询记录很可能会适得其反。如果一旦发⽣纠纷，咨询记录相当于官⽅的医疗记录，其他专业人员（督导师、精神科医生）、当事⼈及其家属（需要书⾯申请）、法官、律师等其他获得授权的相关人士都可以读到这份文件。

4.撰写原则

1）保密性：一般⽤第三⼈称称呼来访者，不包含被第三⽅识别出来的个案信息;

2）相关性：仅仅记录与咨询个案和咨询过程相关的内容，避免写无关信息，比如来访者提到的第三方的名字;

3）客观性：记录咨询师对来访者身心状况的客观观察，写清楚这句话是谁说的，如果用来访者的语⾔描述，需要加引号，避免主观臆断和绝对化的用语;

4）简洁性：尽量⽤最少的字数概括咨询的关键内容，要⽤词精确，同一主题的内容写在一块 (伦理守则3.3，“按照最低限度原则披露相关信息。。。” ）

5）专业性：记录下提供了哪些服务，是否符合专业规范。

5.常用模板

SOAP模版：这个模式也是美国医生最常用的。目前也是美国心理治疗师、临床心理学家最常使用的模式。

S-Subject（主观)，描述来访者的主诉或报告的症状;

O-Object（客观)，咨询师的观察、测试结果、生理检查结果;

A-Assessment（评估)，咨询师对来访者问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地⽅;

P-Plan (计划)，咨询方案和后续咨询计划，比如家庭作业、下⼀次会谈时间和安排、 咨询计划的改变。

这里给大家展示一个SOAP记录的模版：

DAP模版:

D-Data (资料): 关于来访者的主客观资料收集，比如咨询中发⽣了什么，说了什么，来访者主诉问题、临床观察、干预、测评结果;

A-Assessment (评估) : 咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方;

P-Plan (计划) : 咨询方案和后续计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

BIRP模版

B-Behavior (行为) : 对问题和行为的观察，包括持续时间、严重程度、频率等;

I-Intervention (干预) : 咨询师在咨询过程中采取的⾏动，例如挑战、支持、反馈等;

R-Response (反应) : 来访者对干预等反应;

P-Plan (计划) : 咨询方案和后续计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

PAIP模版

P-Problem (问题) : 来访者对自身问题等描述;

A-Assessment (评估) : 咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方;

I-Intervention (干预) : 咨询师在咨询过程中采取的⾏动，例如挑战、支持、反馈等;

P-Plan (计划) : 咨询方案和后续计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

GIRP模版:

G-Goal (目标) : 来访者的咨询⽬目标和主诉问题;

I-Intervention (干预) : 咨询师在咨询过程中采取的⾏动，例如挑战、支持、反馈等;

R-Response (反应) : 来访者对⼲预等反应;

P-Plan (计划) : 咨询方案和后续计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

HIPAA模版

(1) 基本信息:来访者编号、⽇日期、开始和结束的时间、咨询时长 (分钟)等;

(2) 症状变化和⼲干预;

(3) 来访者对⼲干预等反应;

(4) 危机情形的评估;

(5) 咨询计划;

(6) 督导、专家建议、同⾏行行之间的交流;

(7) 咨询师署名和⽇日期

CPAP模版: 更多的精神动力心理咨询师/治疗师采用的模版

C-Content内容: 此时此刻情境下，来访者所说所做，以及咨询师做了什么干预;

P-Process过程：比C更大的情境下，在整个咨询小节 (Session) 中都发生了什么，包括: (1) 描述整个小节的主基调; (2) 描述来访者的情感和行为。如果在这个小节中，来访者的情感和行为发生了变化，描述怎么变化的; (3) 描述在这个小节中关系的性质;

A-Assessment评估，比P更大的情境中，从咨询开始到⽬前为止来访者正在怎样做；咨询师的个案概念化，对来访者是否准备好改变的评估，来访者如何进步的和/或者哪些领域还没有挪动;

P-Plan计划，未来的咨询将指向哪⾥，下⼀次咨询什么将被继续，已经留了什么作业? 你们什么时间再见面。

二、个案报告

咨询记录是长期的，细致性记录每次咨询内容的方式（也叫咨询笔记），个案报告主要针对学术型研究等

个案报告包括以下内容：

1）身份信息:用化名，包括本人/⽗母/兄弟姐妹/配偶/孩⼦的年龄、职业、受教育程度等; 如果与祖⽗母、外祖⽗母一起⽣活，提供他们的基本信息，以及其他对本⼈有重⼤影响的家庭成员的基本信息。

3）心理疾病的历史以及家族史:

（1）是否有症状? 症状的首次出现是什么时候? 有何事件发生? 后续症状的发展进程如何? 每次症状出现/加重/减轻都伴有什么事件发生?

（2）家族成员是否有心理疾病的历史。

（3）来访者做了哪些努力? 以前是否有过医院就医或者见过其他咨询师/治疗师的经历?

4）人际关系:包括家庭成员以及家庭成员以外的同学/朋友/亲戚/同事/上司等关系; 与主要养育者的关系，以及对来访者有重大影响的人物。

6）咨访关系: 包括移情和反移情。

7）2⻚左右逐字稿

8）个案概念化:可以⽤以下一个或者多个理理论框架进行概念化

(1)古典精神分析视⻆角:弗洛洛伊德五个性心理理发展阶段、防御机制、心理冲突等

(2)客体关系理论:克莱因、温尼克特、鲍尔比、比昂;

(3)⾃体⼼理学&主体间性:科胡特、史托罗楼

(4)分析心理学：荣格学派;

(5)拉康学派。。。

9）评估: 三级分类 --精神病性、神经症性、日常生活中事件引起的冲突和情绪波动

10）咨询计划

11）需要接受督导的问题