二甲医院评审科室自评总结(医院2021年等级评审迎评工作要点分解)

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​2021年是医院等级评审攻坚之年，是进一步提高医院核心竞争力、强化医院科学化、规范化、标准化管理、持续改进医疗质量和保障医疗安全的重要一年。目前，医院评审各项准备工作扎实有序开展，评审准备工作取得阶段性成绩，但与全面达到三级综合医院标准要求的工作目标还存在一定差距。为进一步明确医院评审“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，巩固评审准备工作成果，提高医疗质量，强化服务意识，提升医院综合实力，确保实现全面达到三级综合医院标准要求的工作目标，根据卫健委发布的《三级医院评审标准（2020年版）》的要求，以2021年医院工作报告为指导，对医院等级评审工作再动员、再部署，不断强化职责，各工作组、各科室共同协作，全面推进三级综合医院创建工作，确保2022年5月前高质量通过北京市三级综合医院评审。现就迎评年度工作要点部署如下：

一、科学分解评审细则在深刻领会标准的前提下，制定切实可行的达标计划和措施，将评审指标进一步细化分解落实到相关部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。1.各科室以强化基础管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。2.医院评审工作要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转。3.应该达标而尚未完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀。4.对于难度较大的质量和安全指标，医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保评审前全面达标。

二、加强医务人员管理，保证医疗安全1.严格落实依法执业。对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作，最终达到规范执业，人尽其责。2.重视新进人员培训。每年录取到我院的新员工由相关部门统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素质。3.落实核心制度，提升执行力。医院完善修订了各项规章制度、服务流程，重心放在落实上。让所有员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好习惯。通过严抓“三基训练”，努力把业务能力转换为人员的素质。4.强化风险管理，构建安全体系。医院制定全方位的预警方案和安全管理程序，定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日、夜间、高危时段在岗情况，增强风险意识，及时通报安全信息。

三、提高医疗质量管理，确保长久持续改进进一步完善院、科质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，持续改进，不断提高。1.督导质量监督检查评价和反馈。要求各质量管理组织按职责和工作要求，坚持不定期和定期检查；各相关职能部门日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查并将每次检查结果及时反馈给相应科室，及时整改。2.落实责任追究制和目标责任制。把医疗质量和安全的各项目标落实到科室，科室落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标情况。

四、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程病历质量控制是医院长抓不懈的主题，医院加强对病历的实时监控，对运行病历不定期检查。1.不定期行病历专项检查，对检查中发现的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈。2.重视对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录准确、及时、完整、到位。3.重视病历环节质量，对全院医疗文书抽查，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查，不断提高医院病历整体合格率。4.加强终末病案管理，对于所有病历出科前进行质控。5.制订《2021医院病历书写乙级、丙级病历考核管理办法》，提高甲级病案率，杜绝丙级病历。

五、强化合理用药管理，不断提高诊疗水平1.按《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物分级管理进行严格督导。要求相关部门定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。2.明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人。3.开展抗菌素分级使用、处方点评工作。防止随意使用高级抗菌药物和抗菌药物滥用的现象，促进药物的合理使用。4.规范肿瘤化学治疗药物、激素类药物及其他特殊药物的管理，相关员工知晓管理要求并遵循执行。5.积极开展临床药师工作，提高临床合理用药。

七、加强门急诊管理，全面提升对患者诊断及急救能力在努力改善门、急诊设施条件，优化服务流程，落实便民设施，增强服务能力的基础上，重点落实以下工作：1.进一步提高门诊预约率及专家出诊率，满足患者就诊需要。2.严格执行首诊负责制，提高门、急诊诊治能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好，会诊迅速到位。3.加强对急危重症患者和急诊绿色通道的管理，提高急危重症患者抢救成功率。4.加强急诊急救人员的业务培训，进一步提高诊疗水平和突发事件的应急能力。5.加强门诊预检分诊、发热门诊、住院患者管理，严格院内工作人员管理，强化医院感染防控要求，全力打赢疫情防控阻击战。6.完成丰台区云岗急救站建设并投入运行，开通急危重症绿色通道，开展“胸痛中心、卒中中心、孕产妇抢救中心、多发伤急救中心”建设。

八、加快技术能力建设1.开展医疗核心制度落实、心肺复苏、手卫生、应急演练等专项工作，对核心技术能力进行重点攻关，提升技术实力。2.积极开展心脑血管介入诊疗技术，推进呼吸内科、神经内科重症监护室建设。3.积极开展三、四级手术及微创手术，加快技术能力提升。以胸部微创技术为特色，打造北京西南地区的肺癌诊治中心。4.开设国家标准化代谢诊疗中心，推广多学科诊疗门诊、亚专业门诊。5.开展口腔科二级学科建设及多专业数字化精准诊疗。6.完善重点学科建设与管理机制，开展学科评估，优化学科布局，采取多种模式和形式加强与三级甲等医院合作，促进医院各专业学科发展。7.深层次完善护理管理体系，稳步推进岗位管理，优化配置护理人力，提高工作效率。8.积极开展检查检验新项目，提高工作效率满足临床科室需求，完成临床细胞分子遗传学增项及PCR实验室备案，开展核酸检测项目。

九、加强医疗质量管理1.以“优化岗位管理、培育创新能力”为重点，强化“三专”“四重”管理，加强环节质控。2.扩大临床路径的覆盖率，提高入径率及完成率，为DRGs付费模式的实施奠定基础。3.完善医疗纠纷防范体系建设，关口前移，加强预警机制，及时发现、处理隐患和纠纷苗头。4.以提高医护人员手卫生依从性为重点，加强医院感染管理。加大职业暴露、院感暴发、医疗废物遗撒等应急演练，提升全院应急管理能力。5.提升医保科学化、精细化管控能力，开展保障医保基金安全专项整治工作，确保各项医保政策得到准确、有效执行。

十、深化服务内涵1.完善门诊一站式服务，实施分时段精准预约，优化分诊排队流程。2.开展护理服务提升年活动，深化“女儿式病房”服务理念，营造温馨护理文化。3.开展伤口、造口、妇科保健、糖尿病教育等专科护理门诊。3.开展社区居家护理服务，提升对重点人群、重点疾病的健康管理服务效率。诠释“智慧家医”内涵，开展居家医养结合、送药上门等惠民服务。4.加强医联体建设，扩大医联体辐射范围，加大对基层机构人员培养、学科建设与质量管理的扶持力度，推进医联体合作的深度与广度。

十一、统一评审标准1.推进职能部门及临床医技科室评审工作痕迹化管理，实现评审员同质化，规范管理文档。2.消除管理盲区，持续改进医疗质量，适时开展模拟检查，巩固评审成果。

十二、加强各职能部门工作，保障医院正常运行1.进一步强化后勤保障、医德医风建设、科研教学、应急管理、人事管理、院务公开、纪检法制、财务管理等工作。2.在重点关注医疗安全的同时，全面抓好药品、食品、消防、设备、车辆和财物等安全工作，积极开展安全督导检查，预防重特大安全事故发生，确保医院无安全责任事故发生。

十三、严格督导检查及模拟自评按照三级医院等级评审相关细则标准，对全院的医疗、护理、院感、医技、其他机关职能部门等工作质量进行严格的检查及督导。1.评审办及各专业小组定期深入科室，对照标准，认真督导检查。对查出的问题反馈到位、指导到位、处罚到位、纠正到位。全院各部门和科室按照医院等级评审迎评工作明细表进度，保质达到预期指标，日常检查过程中发现问题，在院周会上点名通报，并限期整改。2.按照“追踪检查法”，组织本院或外院专家，进行专项及全面模拟检查。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动全院评审准备工作持续深入开展。

十四、确保按时限完成预期指标附：2021年医院等级评审工作计划日程表（时间倒排表）