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为何病例报告会受到如此多的关注?主要原因是病例报告中的病历记录不仅仅是一份简单的记录,还有更多其他的角色。
首先,在对疾病进行诊治的实践活动中,书写病历是临床工作不可缺如的重要部分。每份病历均记录着患者所患疾病的发生、发展过程。其次,在依法执业层面,完整、规范的病历记录又是十分重要的法律文件。此外,病历记录不仅是医师对患者负责、对自身临床诊疗过程负责的证明,也可作为临床科研的素材。所以,临床病历记录要求按照时间顺序呈现真实、客观、全过程的信息。
做报告前须准备完善
在医学学术交流活动中,有时采用病例报告形式,该形式可被认为是一种临床科学论文,是以临床资料为载体,传达学术思想和观点。病例报告的准备工作涉及病例选取、题目或主题、病例资料、辅助资料。
病例选取
可选择个人较出色的病例,并说明其过人之处,以及如何完成的;也可选择个人不太满意的病例,分析这些病例存在什么问题,造成什么后果,怎样解决,得到何种经验教训,哪些方面值得深入研究等。如此总结可使自己和他人都有很大收获。
题目或主题
在拟定题目之前需思考几个问题:1.我想要说什么?2.我想解决什么问题?3.我的听众是谁?4.我想让听者关注什么?想清楚这些问题和最终想要表达的中心思想,然后提炼出一句话,即为主题。病例报告的选材应集中,可以是诊断、鉴别诊断的内容,也可以是治疗技术、疗效、并发症等内容。确立主题后,随后文字的编写、图像视频的呈现、语言的表达等均须紧紧围绕主题展开。
病例资料
主要包括规范的主诉(三要素:部位、症状、时间)、病史、检查结果、诊断和鉴别、治疗方案、治疗结果、预后。现病史要严格根据主诉时间展开症状描述,病史和检查结果既要包含阳性支持诊断的依据,同时也要提供必要的阴性症状和体征,以供鉴别。在提供患者一般信息时,只需表明性别和年龄,切忌出现如患者姓名、职业、电话等无效甚至隐私信息,切忌照搬病历记录中的流水账。
资料准备
资料须完整。尽量提供可信度高、说服力强的事实性资料,如临床照片、X线片、CBCT、病理报告、化验报告等,图片要清晰。同时,还需提供必要的追踪性资料,包括术后多次复查的记录,尤其是有根尖病变的患者,尽量附上治疗后随访检查情况以及X光片。在病例信息充足的前提下,把能帮助做出诊断的依据都用特殊颜色标记出来,让听报告的人一目了然。
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报告环节须“里外兼顾”
到了病例报告的时候,不仅要以翔实的病例材料为基础,还应在讨论环节设置、演讲技巧和PPT制作等方面多加注意。
讨论环节
讨论时要围绕论点提供有说服力的论据,论据可以来自期刊文献、教科书,或是自身经验和体会。切忌脱离病例只谈书本,病例展评或比赛场合不要给专家、评委留下讲课的感觉。
演讲技巧
病例报告是一个展示的机会,要求讲者仪容仪表整洁正式、端庄大方,充分展现个人魅力,语言表达准确精练,管理好演讲时的语音、语调、节奏等,在演讲中有效指示报告中的关键点,并可与听者做适当的交流。
PPT制作要求
PPT不宜满篇文字,文字只起提示作用,以关键词出现为佳。字号不宜太小,题目一般用32号,正文一般是24~28号。每页要标注页码,方便讲者掌握报告进度、控制报告节奏,也方便评委记录点评内容的位置。牙位表达和标点符号一定要规范化,另外,文字逻辑层级要清晰。
总之,在病例报告的准备和制作中,临床病历记录是非常重要的信息来源,通过对原始素材的整理、分析,提炼出核心内容,依照该主线提出问题,提供解决问题的方法,展现问题解决的效果,并进一步引出解决问题的思路,探讨观点、不足和可能的分歧。只简单地将病历记录流水账贴到PPT上并不是优秀的病例报告。