海上事故调查报告(三起典型船舶事故调查报告分享)

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事故调查 – 全球综合报导

在这个定期专栏中，我们总结了一些来自全球各地的引人注目的事故调查报吿。

1. 澳大利亚运输安全局关于“BULK INDIA”轮事故调查报告

2018年3月11日，在港口引航员的引航下，散货船“Bulk India”轮从西澳大利亚丹皮尔出发期间，经历了跳电事故，导致推进装载和舵机失去控制。结果，船驶出航道并搁浅。随后，船在拖轮的协助下被拖回航道，后又被带出航道抛锚进行进一步调查。

澳大利亚运输安全局调查发现跳电事故是因为辅机发电机的冷却水温度控制器出现故障后关闭、导致冷却水过热引起的。该轮的轮机员没有立即发现问题、及时手动操作冷却水温度控制阀，以防止停电。

澳大利亚运输安全局调查还发现，机舱的问题始于跳电事故发生前的13分钟，但船上的两名引航员没有被告知情况。这就错失了引航员为失去控制做好准备的机会，并延误了可能有助于更及时或更有效反应的行动。

2. 新加坡交通安全调查局关于“Caroline Maersk”轮事故调查报告

2019年7月16日，当 “Caroline Maersk”轮在哥伦比亚的布埃纳文图拉港集装箱码头进行作业时，一名装卸工人掉进货舱，死于受伤。新加坡交通安全调查局将这一事件归类为非常严重的海上事故，并展开了调查。

调查显示，在装卸工人坠落之前，一个正在使用桥吊卸货的集装箱掉进了货舱。当安全围栏倒下时码头工人很可能倚靠在舱口间安全栏杆上检查集装箱的情况。调查发现安全围栏的腐蚀状况在公司接管船舶的安全管理时已经被查明，修理已计划在大约四个月后逐步进行，那时船要进船厂修理。在此期间，没有任何降低风险的措施被采取，例如设置临时栏杆、警戒线或警示牌以警告附近的工作人员。

3. 美国国家运输安全委员会关于油驳IB1940号事故调查报告

2019年11月4日9时30分左右，系泊的油驳IB1940船上发生爆炸事故，地点位于莱蒙市芝加哥卫生和航行运河上的伊利诺伊州海上拖航航道上（Illinois Marine Towing Heritage Slip on the Chicago Sanitary and Ship Canal in Lemont, Illinois），此地距离芝加哥约25英里。在爆炸发生前，油驳IB1940号上的货物丙酮已被卸下，爆炸发生时油驳正准备洗舱。所幸的是，该事故没有人员伤亡和污染的报告。最终，驳船被宣布为推定全损，船舶价值为175万美元。

美国国家运输安全委员会认为，IB1940号驳船上爆炸的可能原因是公司程序不完整，未将有关通风机与驳船的电气接地连接的安全操作纳入到船舶设施操作手册中。这导致一个未接地保护的通风机在带有残余丙酮的液货舱中被运行，从而导致静电放电，点燃液舱内的易燃蒸汽。