不良事件总结存在不足(不良事件半年总结5)
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总结就是对一个时期的学习、工作或其完成情况进行一次全面系统的回顾和分析的书面材料，它是增长才干的一种好办法，让我们来为自己写一份总结吧。我们该怎么写总结呢？
不良事件半年总结1
未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、总体不良事件发生情况：
（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、
漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。
（二）20xx年各科室护理不良事件上报情况：
内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：
二、护理不良事件原因分析：
1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。
三、改进措施：
1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的`隐患及时反馈，及时维护。
4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。
5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
不良事件半年总结2
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施
1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的.保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
不良事件半年总结3
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级精神病医院评审标准细则（20xx年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将20xx年医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、事件统计分析
本年度合计上报51例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为精神一科、精神四科、心理二科，各10例，这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本年度第一季度上报12例、第二季度上报9例、第三季度上报12例、第四季度上报18例，第四季度上报数量较多，可能与医务科多次对不良事件上报制度督导有关。加强培训学习、督导，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。
本年度医疗安全不良事件根据报告类别分为7类，见下图，报告前三位的是其他事件、基础护理事件、信息传递错误事件，出现这种情况的`原因在于：
一、科室人员对本院的医疗安全不良事件定义及上报制度不熟悉；
二、医疗安全不良事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、院感不良事件等有交叉；
三、报告人为分类报告给相关职能部门。
IV级事件（隐患事件）18件，III级事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ级事件9件。无Ⅰ级事件，上报事件均未引起医疗纠纷。
二、总体情况
医疗上报不良事件51件，护理不良事件73件，共124件，我院编制床位数510张，符合每百张床位应至少≥20例。但其中部分为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。
医务处、护理部在及时受理上报不良事件的基础上，每季度对当月发生的不良事件汇总分析，及时找出主观和客观因素，督促发生科室对主观因素不足进行整改，医务科通过季度汇总分析，对频发事件，医务人员行为规范存在缺陷问题利用不良事件管理小组会议进行通报，强化全员职工的质量与安全意识，起到提醒、警示的作用。
本年度未发生医疗质量安全事件，发生的不良事件均未造成严重后果。
不良事件半年总结4
为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过了解错误，提高对错误的识别能力和免疫能力，避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人，我院采取集中培训与书面考试相结合的方式，对全体医务人员进行了“医疗安全不良事件报告制度”培训。通过不良事件无责上报，发现错误、分析错误本质的原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件通报，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的。
本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。并从强化医院、科室管理入手，通过大量具体的案例及本院近期发生的医疗不良事件的.现状和产生原因分析，医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此，安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人，而致力于改善系统。
通过这次培训，提高了全院职工特别是医护人员的医疗安全不良事件无责上报制度的认知，消除了职工对医疗不良事件上报的顾虑，提高了大家对不良事件上报的积极性。
重症医学科成立于20xx年6月15日。在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计94例，未对病人造成严重不良后果。现总结如下：
一、不良事件的类型
1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部。
2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。
3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。
4、临时医嘱未填执行时间23例。
5、镇静评分未评2例。
6、未查对医嘱14例。
7、cvc插管深度未记录1例。
8、胃管插管深度未记录1例。
9、危重病人抢救未记录4例。
10、有过期无菌包1例。
11、未书面交班1例。
12、体温单填写不完善13例。
13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。
14、护理记录完毕，护士未签名6例。
15、护理记录无效果评价2例。
16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。
17、输血后未执行二人签名2例。
18、未按医嘱监测血糖2例。
19、费用上机不完善3例。
20、管道无标识5例。
二、原因分析
1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，
2、对icu的工作性质未完全掌握，未深刻理解icu护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。
3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。
4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。
5、质量控制员监督力不够。
6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。
7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。
8、护士工作较粗心，不注意细节。
9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。
10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。
11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的.病情变化，不能发现安全隐患。
三、讨论
1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作，患者趁护士护理其它病人时拔出气管切开插管。
2、床旁交接班不仔细，内容不完整，管道交接不详细，引流管名称记录错误或未记录，置管深度未作交接，未交接多少时间测血糖一次，接班后的护士也未查看医嘱，导致未按医嘱监测血糖。
3、少部分护士对呼吸机使用及管道的护理掌握较差。
4、由于我科的临时医嘱已记录在护理记录上，这时与以前在科室的不同之处，所以就容易忘记在电脑上填执行时间。
5、个别护士对镇静评分未掌握，接班时评估莫疑两可，想咨询医生后再评估记录。但后来就忘记补评和记录。
6、各个班次都有忘记查对医嘱或查对后未作登记并视为未查对医嘱。
7、由于危重病人抢救是用另外一个本子作记录，与护理记录分开写，所以部分护士抢救危重病人后未想起还要加外用本子作记录登记。
8、处置班未认真清点无菌包，有过期包存在。
9、个别护士晚班忘记作书面交班。
10、护理记录书写不认真、完整、客观、真实，体温单常漏项或未画，未及时签名，突发病情处理后记录无效果评价，交接班后记录无皮肤评估。
11、由于我科年轻护士居多，未进行icu相关进修学习护士也多，护理病人时难做到责任管床，都是高年资护士带低年资护士。习惯于一人操作一人记录，导致临时医嘱在处理、查对、执行、记录等过程出现的问题较多，且多样化。
