老年人社区照顾方案

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“白发浪潮”来袭，孤寡独居、三无特困老人是老年人的弱势群体，他们面临着包括生活照料、精神慰藉等多方面的需求，关注这些老人群体的生活照料、身心健康等问题时这类群体当下真实的需求。社区照顾模式的完善是非常有必要的，结合社区的实际情况，为这类群体提供涵盖政府、社区、机构等正式支持的帮助，同时链接亲友、邻居等非正式的支持，切实发挥作用，很好提供长期有效的照顾服务。

一、服务背景

（一）案主基本信息及求助背景

案主，男，65岁，三无人员，独居，有一个大哥，因自小赠与他人养大，与大哥感情不深，且较少来往；3年前从海珠区搬过来南岗的廉租房，案主的朋友又住的比较远，平时多为电话联系。案主性格较孤僻不爱与人打交道，对陌生人有较强的防备，而且案主脾气较暴躁，说话习惯性带粗话，第一次接触会给人很凶的感觉。案主主动向社工求助，案主在上月因中风入院，刚出院不久，身体还未完全恢复，希望社工能协助其到医院复诊拿药；并且能多探访和慰问。

1.案主的基本信息

（1）生理状况

身体状况：案主肢体二级，行动缓慢，患有高血压、糖尿病等疾病；6月突发中风进院，中风后说话不清，行动不便，需拐杖辅助。

自我照顾能力：现因刚中风出院，行动不便，中午吃社区爱心午餐，平日会由日托中心的芳姐帮忙买菜，日常家居卫生则自己慢慢打扫，生活尚可自理。

经济状况：案主为三无人员，每个月的收入微薄而固定，基本靠低保生活，基本都用在房租、日常生活以及医疗费用上，在廉租房。

（2）心理情绪状况

案主脾气较暴躁，一遇到不合其心意的事就会急躁，言语会比较粗暴，第一次接触会给人很凶的感觉，社工需耐心引导和解释。案主长期一人居住，身边无至亲呵护，没有亲情的滋润，缺少精神的慰藉，且案主不会轻易打开自己的内心，不会轻易和别人建立关系。

（3）社会支持状况

①家庭：案主为三无人员，离异，独居，与妻子离婚后再没有联系，有一个大哥，因自小赠与他人养大，与大哥感情不深，较少来往。

②邻里：案主在还可以走动时一般都会在小区楼下坐着，跟邻居聊天，住院期间也有邻居朋友去探望关心。

③居委对案主也比较关心，经常了解案主的情况

④朋友：案主在海珠区有较亲密的朋友，在住院期间，经常关心慰问；而且在案主不够钱交住院费用时，其朋友会借钱并来医院接其出院。

2.案主所呈现出来的问题：社区照顾问题：1）案主为三无人员，独居，无近亲，与大哥的感情又不深，且较少来往，案主的朋友又住的比较远，平时多为电话联系。2）案主中风，刚出院，身体还未完全恢复，行动需拐杖辅助，且案主患有高血压、糖尿病等慢性疾病，需长期服药。

3.案主产生该问题的原因：

（1）社会心理原因，案主然有较为亲密的朋友，但距离较近，发生突发事件也不能及时伸出援手。案主在社区虽有熟识的邻居，但由于案主脾气比较暴躁，与邻居不是太亲密，且案主不太擅于主动社交。且由于案主的性格问题，与案主初次接触交往不深的居民对案主的评价不太好，觉得案主比较高傲，不接受别人的关心和问候。

（2）生理因素，案主有一定的年纪，且患有高血压、糖尿病等慢性疾病，肢体二级，脚因之前受伤残疾，突发中风中风后说话不清，行动不便，生活虽尚可自理，但仍需旁人协助买菜等。中风后，案主打击比较大，觉得自己什么事情都做不了，自我效能感较低，会比较依赖旁人，特别是社工。

（3）家庭原因，案主曾经有过一段婚姻，但与妻子离婚后再无联系，且案主无近亲，多年来自己一个人生活。

4.该问题对服务对象的影响：

对自身的影响：案主独居，无近亲，身体状况较差，曾有中风史，且仍未恢复。这样的情况案主自己一人在家有一定的危险性，存在居家安全问题。且案主现在恢复期，需频繁出入医院，案主目前的状况，自己一人出行也比较困难，会严重影响到案主就医拿药以及案主身体恢复的进度。

5.案主的家庭结构图

二、问题预估/需求评估

（一）服务对象的需求

1.服务性需求：协助就医拿药的需求；

案主有一定的年纪，身体欠佳，行动不便，患有各种慢性疾病，且刚中风出院，后期需要频繁出入医院进行康复治疗，定期进行复诊拿药。案主需要有人陪同就医，避免案主独自出门，造成人身安全问题。

2.长期的社区照顾需求

案主的的情况是一个长期性的问题，案主从医院回归到社区中生活，会持续存在各种问题，如生活照料、独居安全问题等。社工要运用社区内正式与非正式的支持网络，保障案主的基本的日常生活。

3.情绪性支持的需求

案主性格较孤僻不爱与人打交道，对陌生人有较强的防备，而且案主脾气较暴躁，说话习惯性带粗话，第一次接触会给人很凶的感觉。且案主长期一人居住，身边无至亲呵护，没有亲情的滋润，缺少精神的慰藉，中风后，案主打击比较大，觉得自己什么事情都做不了，自我效能感较低。

（二）社工介入回应案主需求的优先次序

案主刚中风出院，目前需要频繁出入医院进行康复治疗，定期进行复诊拿药。社工优先处理案主目前的状况，陪伴案主，积极链接社区资源，照顾保障案主基本生活以及能顺利就医；其次，全面评估个案的情况，了解案主自身的能力、以及能给予案主支持的正式或非正式的资源；再次，想法设法动员案主的支持系统，共同给予案主支持，能保障案主在社区中的生活；最后，当案主身体得到一定恢复时（可正常自行出入，独自开展日常生活），积极挖掘案主自身的潜能，鼓励案主自行解决问题，提醒案主为结案做准备。若案主出现过分依赖社工的情况时，处理案主的依赖情绪。

三、理论依据

社区照顾模式

让服务对象在自己生活的原环境——自己家中或社区中类似的环境内，使之尽可能地过正常的生活，社区提供适当的照顾与支持，使其个人生活得到高度的独立自主性，并协助他们发挥最大的潜能，是有利于个人能力的保持和身心的康复。针对案主的情况，社工链接社区志愿者资源，将社区内疏远的网络联结起来，将那些松散的资源整合起来对其加以有效利用；并且协助案主融入社区生活，在社区中建立支持网络。

社会支持网络理论

社会支持网络理论是20世纪70年代在美国首先发展起来的，社会支持的观点认为一个人在社会上立足需要拥有尽可能多的社会资源，其获取的社会支持越多，就越能够自如应对社会百态。社会支持理论的干预模式是先根据案主的实际情况作出评估，包括其社会支持网络的人数、人员质量、支持类型和辐射距离等。然后再列出服务计划对案主实行帮助。以社会支持理论为取向的社会工作强调社会支持个人生活中的作用，认为个人之所以产生问题是由于没有好好利用社会支持网络，或者社会支持网络的力度不足，社工的作用就是需要为个人提供必要的帮助，协助他们建立自己的社会支持网络，扩大个人的社会支持资源，使其能够改善现状，灵活运用社会支持网络。社会支持的内容与社会支持的手段密不可分，二者相互对应。

在本个案中，社工从社会支持的视角下出发，帮助案主积极链接资源，利用其正式、非正式社会支持网络，切实解决案主的需求。社会支持视角下的社会工作需要帮助案主个人解决问题，需要考虑到其生活的环境和社会支持网络的现状，针对其整个系统，利用各种资源帮助其完善正式与非正式的社会支持网络。

四、服务目标

（一）协助案主就医拿药事宜；

（二）促进案主自身能力的提升，协助案主链接资源，保障案主正常生活（可正常自行出入，独自开展日常生活）。

（三）给予案主情绪支持，缓解案主的消极想法，增强案主内在动力与自信心的建设。

五、服务计划

（一）建立信任关系、资料收集阶段

与案主建立专业信任的关系，注重关系的建立，通过倾听、复述、同理感受、接纳等技巧，多加倾听案主的想、多加沟通，回应案主现实性的需求，同时给予案主心理和情感的支持，让案主信任并接受社工的专业服务。从多方面收集案主信息，包括案主的家庭结构、身体情况、案主的社会支持网络以及案主的诉求等，从而对案主现状进行合理分析评估，明确介入的方向和服务计划。

（二）介入阶段

1、服务计划的制定，准确分析案主的需求，明确服务的目标；

2、陪伴案主，积极链接资源，陪同案主就医拿药，确保案主能顺利就医；

3、激活、加强案主支持系统，分别进行正式社会支持、非正式社会支持的介入，链接政府、社区、机构、志愿者，邻居等多种社会支持主体的资源，实现案主的有效帮助，改善案主的生活，完善其照顾模式，为其提供长期有效的照顾服务。

4、当案主身体得到一定恢复时（可正常自行出入，独自开展日常生活），积极挖掘案主自身的潜能，鼓励案主自行解决问题。

（三）巩固阶段

1、回顾求助与服务过程，社工与案主回顾这段时期的成长，肯定案主的正向改变，给予案主支持与力量。

2、肯定案主已有的成效，持续强化个案跟进的成功经验，加强各方改变的动力，加深服务成效的体现。

4、结案阶段

社工协案主回顾服务过程中各方作出的改变，以及对案主的影响，并整理出正向积极的改变，鼓励各方继续坚持，持续强化改变的成效。一方面案主就医拿药问题得到解决，案主能独自开展日常生活；另一方面案主社区照顾模式得到完善。

六、服务过程

（一） 开始阶段

1.建立信任关系：案主性格孤僻，脾气暴躁，言语习惯性带有粗话，社工需耐心倾听和引导。

案主虽因自身身体原因主动求助于社工，但社工第一次与案主接触时，对于与社工面谈没有表现出抗拒，但是也未接纳社工，社工与其谈话，基本很少得到回应，而且案主语气非常不好，只想社工快快帮助解决陪同就医的事情。即使案主态度没有很好，社工每次与案主接触时，都耐心引导案主，认真聆听案主的倾诉，一开始的阶段坚持频繁与案主沟通联系，频繁的接触以及互动，案主体会到案主对他的关心和真诚的帮助，案主慢慢地放下戒备的心理，开始期待与社工的会面，并且开始敞开心扉回应社工的提问。

2.收集资料，梳理方案

社工通过倾听、澄清和同理等技巧，协助案主理清现状，更准确收集到案主的相关信息。社工根据案主的现实情况及需求，与案主聚焦根据初步评估可介入的个案服务内容，并达成服务契约。

（二）介入阶段

1.陪伴案主，积极链接资源，陪同案主就医拿药

此阶段社工的工作重点是案主在身体恢复期间，确保案主能成功就医，定期拿药；并陪伴案主，给予案主情绪上的支持，倾听并进一步辅导案主的情绪，打消案主中风后消极的想法。社工在此阶段主要做了以下工作：

1）链接志愿者资源，以及链接“拐杖”资源，解决案主陪同就医拿药问题：社工与案主商讨协助就医拿药具体事宜，明确时间频率，以及待案主身体有所恢复则停止服务。社工向社区发展部志愿者管理的社工申请志愿者资源，在群发布招募信息，并成功招募到志愿者；但案主在自己身体情况允许下，通过邻居的帮助，直接在社区打了车直接去了医院。

社工考虑到案主行动不便，且在与案主面谈的过程中了解到案主由于现在行动还不是很方便，希望能有拐杖辅助行走。社工通过“微心愿”平台，成功链接到“拐杖”资源，案主在拐杖的辅助下，能慢慢外出行走。

2）多次进出医院，社工全程给予陪伴和支持：跟进前期，案主由于中风，还处于康复阶段，需要频繁进出医院；在此过程中，社工全程给予陪伴和支持，在案主需要到医院就医时，社工提前了解案主是否需要陪同，评估案主的状态；在案主需要陪同时，陪伴案主到医院就医。在案主住院期间，也与案主保持联系，了解案主身体和情绪等状态，让案主感受到社工的关心。后期，案主每次进出医院时，都会主动联系社工，告知社工自身的情况，让社工不需过于担心。

社工陪同案主到医院就医

2.聆听案主，挖掘案主的优势，缓解案主消极的情绪

案主在突发中风后，很多事情都不能自己完成，案主此前是一个比较强势的人，能自己做的事情都自己搞定；中风后落差较大，觉得自己什么事情都做不了，自我效能感较低。社工与案主面谈时，案主与社工说起之前自己独居时自己可以做好所有事情的经历，即使自己是肢体二级残疾。社工肯定案主，案主自己能很好地处理生活各种事宜，很厉害。这些工作旨在提醒案主利用自身资源处理难关。

缓解案主对未来的恐慌。案主面对突如其来的中风，会对自己的身体情况充满担忧，担心自己的身体一直不能恢复，以后自己一人怎么办。而且案主开始依赖社工，一些小小的事情都需要社工协助完成。例如公交卡的年审，案主清楚流程的情况下，且办理的地方距离案主居住地方不远，案主自身是可以去做这个事情的，但案主仍希望社工能帮他完成这个事情。社工在案主出现此情况时，耐心进行澄清和引导，鼓励案主“自助”，并没有完全由社工来做这个事情，而是陪同案主一起完成，让案主自己也参与进来。

关于案主对自己身体的担忧以及对未来的恐慌。社工与案主分析以后养老的选择，一方面政府可以为案主提供居家养老服务；另一方面，案主可以申请入住养老院安享晚年。让案主不用过于担心日后养老的问题。在此阶段案主情绪得到支持，消极的情绪基本得到一定的缓解，且“自助”的意识得到加强。

3.激活、加强案主支持系统，利用各种资源帮助其完善正式与非正式的社会支持网络

此阶段社工的工作重点是要向案主全面了解案主现在及潜在的支持系统，想方设法激活或加强案主支持系统，共同协助面对面对挑战，改善案主的生活，完善其照顾模式，为期提供长期有效的照顾服务。为此，社工做了以下努力：

1）结对社区内邻里街坊互助队的志愿者进行探访关注

案主所住社区有一支志愿者互助队，是由社区居民组成的。社工链接志愿者资源，定期上门看望案主，减轻案主孤独感；减少案主一人在家所产生的风险。社工先与案主说明情况，在志愿者首次上门时，协同志愿者一起上门，打破陌生感。现志愿者在小区中碰到案主，都会主动关心案主的情况，案主有特殊情况时，志愿者发现后也能第一时间处理和告知社工。案主有一次晚间不舒服时，在自行就医的路上，志愿者玲姐刚好碰到，看到案主情况不是很好，走路踉踉跄跄的，主动去搀扶案主并询问案主去向，案主跟玲姐说要去医院住院，玲姐提出送案主去医院。但案主表示不用；最后玲姐将案主送去搭车，看着案主上车才离开。第二天玲姐及时将情况反馈给社工，社工能第一时间掌握到案主的情况。

2）链接社区日托资源

案主符合爱心午餐的领取资格，工作日中午都能到日托领取爱心午餐。社工联系社区日托工作人员芳姐，在案主行动不便时，帮助将午餐送到案主家中，并且协助案主购买周末的食材。让芳姐密切关注案主的情况，保障案主独居的居家安全以及日常生活。现在芳姐每周会定期帮案主测量血压，关注案主的身体情况，案主与芳姐也建立了良好的关系。芳姐在案主有特殊情况时，也能立刻做出反应，联系社工以及相关部门。

3）链接爱心企业/机构资源

在个案跟进过程中，案主会有一些物质的需求，如更换电饭煲，但由于案主自身是依靠低保生活，最近又由于频繁就医，钱基本都花费在医疗上。社工在得知案主需求时，通过社工站的平台链接到黄金幼儿园爱心组织，成功链接到小型电饭煲；爱心人士还贴心额外准备了一床棉被送给案主。在征询了案主的意见后，当天幼儿园的爱心家长和小朋友一起上门输送微心愿。爱心人士在送上爱心物资后，与案主聊天关心案主的近况，案主看到这么多人来探望他，非常开心，一整个下午脸上都带着笑容；并向社工提出一起拍照留念。

4）链接政府、疗养院等正式资源

社工协助案主联系居委会，告知案主情况并求助。居委会一直有关注案主的情况，对案主也了解；居委主任表示案主的情况时符合申请疗养院的资格的，只要案主愿意，居委则可以协助申请疗养院，且申请成功的几率也较大。社工将情况告知案主，社工向案主了解对于疗养院的看法，案主表现出十分排斥；社工一提疗养院就一直摆手让社工不要再说了。后来社工了解到案主不想住疗养院的原因：住进疗养院后不自由，且没有熟悉认识的人，又要重新适应；才刚适应这边的社区生活，暂时不愿意再搬离。社工尊重案主的意愿，但也向案主分析住进疗养院的利弊，让案主自行决定；最后案主仍拒绝申请疗养院。

社工协助案主联系街道社管科及残联，了解到案主可申请居家养老服务。前期需要进行评估申请等。社工将此资源告知案主，案主觉得这个服务很好，并同意申请，社工前期协助案主申请，通过评估，经过一个月后则成功申请了居家养老服务。居家养老员第一次上门时，社工协同一起上门，并简单向居家养老员介绍案主的情况，让居家养老员有一定心理准备面对案主的性格和说话的方式。现在，居家养老员定期上门进行居家清洁，陪同其聊天，带去精神慰藉，减少案主孤独感；也减轻案主自己一人在家的危险性。

5）其他支持资源

社工向案主了解其他亲人、亲戚朋友的信息。案主表示无近亲了，只有一个哥哥，但由于哥哥小时候就被送养了，很少有联系了。前妻离婚后就没再联系过。有比较好的朋友，但在海珠区，基本是电话、微信联系。有一次案主住院，社工协助出院时，由于案主带不够现金，案主联系朋友，朋友也能安排时间过来垫付药费并送案主回家，可见案主与朋友关系还是挺好的，朋友能给予案主很大的支持。

社工还了解到案主申请了平安通，平安通工作人员每天都会致电案主问候，如果没及时接通，或者当天多次未接平安通公司就会联系紧急联系人。每次社工都会提醒案主在家中有突发情况要按平安通的报警电话。

此阶段，案主的支持系统得到有效的增强，正式与非正式的社会支持网络得到完善，基本的日常生活得到保障，案主的生活得到改善，照顾模式也得到了完善，能很好为其提供长期有效的照顾服务。

（三）中后期阶段

1.案主的身体恢复稳定，就医拿药事宜得到解决，案主的消极情绪得到缓解，自我效能感有所增强。

此阶段，社工减少陪伴案主的时间，逐渐抽离案主的生活；案主也能自行解决所有的事情。例如，自行外出买菜、自行外出交电费等。但疫情特殊时期，社工每天与案主保持微信联系，提醒案主疫情的注意事项，关注案主疫情期间的身心状况。虽案主曾出现过依赖社工的现象，但经过社工自我披露的分享与解释后，案主也表示可以理解。且社工通过耐心地倾听、以及情感支持、鼓励等方式，让案主慢慢改变依赖社工的思维，相信自己的能力，自行去解决事情。

2.回顾与总结，肯定案主成长。与案主一同总结这段时间资源的整理与利用，案主学会利用身边的资源（如社区邻居资源）。案主定期会有人关注且提供居家的服务，案主社区照顾问题得到一定的解决。

（四）个案回访

案主情况：精神状态较好，天气好都会在小区散步；关注自己的身体状况，能定期复诊服药，当觉得自己身体需要调养时，能提前自行到医药住院进行疗养。在饮食方面自己也会很注意，基本都不吃米饭，都是煮面吃，偶尔自己也会煲汤喝。社区的邻里互助队的队员以及社区日托芳姐也一直持续关注案主，与案主保持联系，在社区看到案主也会主动跟案主打招呼，关心案主的情况。

七、服务成效

（一）案主在身体状况较差时，外出就医拿药事宜得到解决

社工初期主要针对案主的情况，链接志愿者资源协助案主就医复诊，在没有志愿者资源情况下，社工作为陪同者，陪同案主就医。在案主多次出入医院期间，社工全程给予陪伴和支持。后期案主身体稳定后，能自行就医且关注自己的身体状况，能定期复诊服药，当觉得自己身体需要调养时，能提前自行到医药住院进行疗养。

（二）案主自身能力有所提升，案主日后社区的日常生活得到改善，社区照顾模式得到一定的完善。

社工通过链接和整合案主自身以及案主周围潜在的资源，链接正式与非正式的社区资源，如社区邻里互助队志愿者资源、社区日托工作者芳姐、居家养老服务等。促使案主的支持系统得到有效的增强，正式与非正式的社会支持网络得到完善，基本的日常生活得到保障，案主的生活得到改善，照顾模式也得到了完善，能很好为其提供长期有效的照顾服务。

（三）案主情绪得到支持，缓解案主的消极想法，案主内在动力与自信心的有所增强

案主在中风后落差较大，觉得自己什么事情都做不了，自我效能感较低时，社工耐心聆听案主，挖掘案主的优势，并协助案主分析当前的状况。案主情绪得到支持，消极的情绪基本得到一定的缓解，且“自助”的意识得到加强。

（四）案主对社工的肯定

案主非常感谢社工的引导和协助，让自己产生了很多积极的变化，感谢社工一直以来陪伴和支持，对社工十分接纳和认同，并且非常支持社工的工作。

八、总结反思

（一）社区照顾模式亟待完善

随着我国老龄化进程的加快，“白发浪潮”来袭，有关老年人的诸多话题也已经成为社会上的热点。孤寡独居、三无特困老人是老年人的弱势群体，他们面临着包括生活照料、精神慰藉等多方面的需求。依托于社区照顾的城市孤寡独居、三无特困老人面临的问题也逐渐突出，他们的需求需要通过多方面的社会支持才能得到满足。关注这些老人群体的生活照料、身心健康等问题时这类群体当下真实的需求。社区照顾模式的完善是非常有必要的，尤其是现在疗养院资源相对缺乏，更多老人依托于社区照顾，正式社会支持在其生活中发挥着日益重要的作用，社会工作者的关注，为其链接志愿者等资源来满足这类群体的精神需求和日常生活照料。同事非正式社会支持也发挥着重要的补充作用，邻居、朋友的关怀有着重要的支持作用。结合社区的实际情况，为这类群体提供涵盖政府、社区、机构等正式支持的帮助，同时链接亲友、邻居等非正式的支持，切实发挥作用，很好提供长期有效的照顾服务。

（二）心路历程的分享

作为一个年轻还未组建自己家庭的的社工，刚开始接触案主时，由于案主的性格以及脾气，会对案主产生害怕，且案主言语上总是带有粗暴的词语，社工会感到委屈。而且社工压力也是巨大的，尤其是前期案主身体情况不稳定，案主又是独居一人，总会担心案主在家会有意外发生。且在社工在联系各种有可能帮助案主的支持系统时，更是感觉到“世态炎凉，人情冷漠”，当时就会联想到自己，总是会想以后自己一定要结婚生孩子，有一个自己的家庭，有一群能关心我爱我的家人，我要维持好我自己的社会支持网络。当然也获得了“柳暗花明又一村”的惊喜，以及案主最后社工信任的温暖。在这个个案处理的过程中，社工是投入了大量的精力，特别是前期案主需要频繁出入医院时，社工几乎是每周都到案主家中，陪伴和关心案主；在疫情期间更是每天与案主保持联系，确保案主的安全。有时很累，但看着案主一步一步的恢复，案主的生活逐渐得到改善，案主的改变是对我莫大的鼓励和支持。这或许就是社工的价值吧。

所属机构：广州市黄埔区普爱社会工作服务社

所属社工站/项目：南岗街社工服务站

作者：曾嘉怡