CT申请单 如何书写一份合格的影像检查申请单

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作者：武汉市第四医院 杨曼 郭文潇

医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助检查，要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。

对于放射科医师来讲，一份合格的影像检查申请单，为放射科医师提供了明确检查方向及目的,可以使患者得到有效准确的放射影像检查，从而获得有效的诊断依据，为放射科医师明确检查方向、目的，出具准确的诊断报告；减少患者接受不必要X线照射的机会，避免过度医疗。书写不规范的检查申请单，使放射科医师不能准确领会临床医师的检查意图，或需要重新核对检查部位与目的，或拍出与临床医师意图不符的影像资料，不仅造成人力物力的浪费，也加重了患者的负担，引发医患纠纷。

下面我们就说说书写申请单中常见问题：

1. 随意填写申请单如有的医师会将病史和临床诊断一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术切除术后病人，这需要与患者前片对照，但是这样的申请单无疑会增加了诊断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，步态不稳写为“btbw”，影像医师得仔细分辨，好好研究。

2.检查部位不准确如：部分临床医师经常将“足”检查开为“踝”检查，或将“颈椎”检查开为“颈部”检查。将“垂体”检查开为“头部”检查。

3.危急适应症掌握不合理 如：患者觉得等候检查时间长，临床医生在申请单上写个“急”字就让患者来我科要求急诊检查。

4.用他人信息开申请单 多数疾病都与年龄或者性别有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外，脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比荒谬。更把自己和同事置于险地。

5.没有连续性的申请单病人诊断已明确，拍片目的主要是复查治疗效果，如首次诊断肺炎，治疗一周后复查，但申请单主诉和病史仍然是首次拍片的主诉和病史内容。使放射科医生容易误解为首次就诊就是肺炎，不知道病情加重或减轻。

6.主诉和病史内容与拍片部位无关系的申请单如主诉和病史内容是血压升高，胸闷、气短一周入院。但申请检查部位是乳腺，不知道为啥拍乳腺片。例如在外伤胸部平片检查中，肋骨骨折情况是需要重点观察的。因为申请单的内容未提示，放射科医生将读片重点放在心脏和肺上，容易遗漏肋骨骨折。如有些小细胞肺癌化疗以后肿块可以消失，如果申请单的内容不填病史，放射科医生很可能将报告结果写成正常。

7.影像适应症、部位不够了解 有的临床医生怀疑肋骨骨折开MR检查，怀疑垂体疾病开CT检查，坠落伤、鼻骨骨折病人只开平扫。

8.检查过度 有的医生做了增强CT再去做增强MRI，当然有些诊断不明确病人确实需要结合多种检查，但这并不是所有检查的通行证。

9.危急适应症掌握不合理如：患者觉得等候检查时间长，临床医生在申请单上写个“急”字就让患者来我科要求急诊检查，占用急诊通道。

申请单是影像医生和临床医生之间最直接的纽带，以上说了那么多作为影像医生到底希望临床医生怎么做？

1.认真填写临床资料，如病史、症状与体征、其它检查结果。

2.如果发现影像报告单描述、侧别或结论有误，立即直接与发报告者联系沟通，而不要直接告知患者，由患者到影像科“ 兴师问罪”。

3.对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。

该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要地描写，如：申请胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?可以说,影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。

4.对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，尽可能将高度怀疑的诊断也写上，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。

5.对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚。比如颈椎、胸椎、腰椎的检查，最好要写明是椎体还是椎间盘（因扫描方式不一样）。

希望临床医生明白影像诊断不是简单的“ 看图说话 ”，提供详细的病史对影像医师准确判断非常重要。

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