以病人为中心以护理程序为基础【精选】

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护理程序是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。

1955年，由Lydia Hall 首先提出；

1961年，Johnson等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”，即评估、计划、评价；

1966年，护理程序发展为：评估、计划、实施、评价；

1975年，北美护理诊断协会提出：评估、诊断、计划、实施、评价。

Nursing Process：An organized sequence of steps used to identify and to manage the health problems of clients.

Assessment -> Diagnosis -> Planning -> Implementation -> Evaluation

在护理程序中，主要包含着人、环境、健康、护理四个基本概念，护理程序建立在这四个基本概念之上。人是由身体、心理、社会等方面组成的整体的人，人有基本的需要和各发育成长阶段的需要，并与环境相互作用以求适应，人是护理在社会和环境中的服务对象。环境分内环境（包括生理环境和心理环境）和外环境（包括社会环境和自然环境）；人可适应环境，也可改造环境，同时又受环境影响，护理可以创造一个为人适于恢复或保持健康的环境。健康是人对环境的一种积极反应，是指一个人达到身体上、心理上、社会上完满状态；健康与疾病是相互关联的一个连续体，人经常在此连续体内变动，护理即保持人的身心、社会等方面处在最佳的调谐状态，并可促进人的健康。

护理贯穿于人的生命全过程，护理工作重点是帮助病人对疾病作了积极的反应。护士要应用护理程序与交流技巧帮助病人与环境保持平衡，达到最佳健康状况。护士通过照料病人，促使其达到自理；护士还要预防疾病，维护健康。

护理程序一般可分为五个步骤：评估，诊断，计划，实施和评价。抽象下示意如下：

护理评估

评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础，也是护理程序中最为关键的步骤。

评估的目的：为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据；建立病人健康状况的基本资料；为护理科研积累资料。

评估的内容：包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料，收集资料从14各方面进行：一般情况、精神情感状况、生殖系统、环境状况、感觉状况、运动神经状况、排泄状况、水/电解质平衡状况、循环状况、呼吸状况、体温状况、皮肤状况、舒适/休息状况。

通过系统地观察（望、触、叩、听、嗅）、交谈（正式交谈或非正式交谈）、护理体查（体格检查，收集与护理有关的生理资料）和查阅记录（病人的病例、护理记录、有关文献等），分析和整理资料，作出如下推论：

1）无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法；

2）发现问题的项目，包括现存的和潜在的；

3）合作性问题必须通过医疗、护理及相关人员的合作来解决。

护理诊断

护理诊断是一个人生命过程中的身体、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理方法来解决。护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床诊断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。

1.护理诊断的种类：

1）现有的：指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应；

2）潜在的：指危险因素存在，如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应；

3）可能的：可疑因素存在，但线索不足，需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理诊断；

4）健康的：指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断；

5）综合征：指由特定的情景或事件引起的一组现有的或有危险的护理诊断。

名称：清理呼吸道无效

定义：个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

诊断依据：

主要依据：1）咳嗽无力或无效；2）无法排出呼吸道分泌物；

次要依据：1）呼吸音异常，有水泡音或干鸣音；2）呼吸深度、速率及节律的改变；3）面色青紫或苍白。

相关因素：1）身体方面的原因如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽，神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常；2）治疗方面的原因如手术引起；3）情景方面如周围环境的温度及湿度不当、对环境产生恐惧和不安；4）成长发育方面如新生儿呼吸系统发育不完善、儿童出现气管异物、老年人活动减少反射差活动无力。

3.陈述方式：完整的护理诊断的陈述包括三部分，即健康问题（Problem）、病因（Etiology）、症状和体征（Symptoms or Signs），故又称PES公式。

三部分陈述多用于现存的护理诊断，如：气体交换受损(P)，紫绀、呼吸苦难(S)，与阻塞性肺气肿有关(E)；排便异常(P)，腹泻(S)，由消化不良引起(E)；

二部分陈述（PE或SE）多用于潜在的护理诊断，范式：“有---危险”的护理诊断，如有皮肤完整性受损的危险(P)，与长期卧床有关(E)；

一部分陈述即不存在相关因素，常用于健康的护理诊断，范式：执行治疗方案有效，如潜在的精神健康增强。

护理诊断与合作性问题

1983年，Lynda Carpentino提出了“合作性问题”这一概念，认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他医疗人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。

合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运营医嘱和护理措施共同处理以减少并发症并发的问题。

注意：并非所有的并发症都属于合作性问题。

护理诊断与医疗诊断的区别：医疗诊断是用一个名称说明一种疾病、一组症状体征的病例变化；护理诊断是叙述病人由于病理状态所引起的人的行为反应，其目的是为了制定、实施护理计划以解决病人现存的或潜在的健康问题。

书写护理诊断时，应注意：1）所列护理问题明确并简单易懂；2）一个诊断针对一个问题；3）必须有明确的主、客观资料作为依据；4）原因部分明确；5）确定的问题需要用护理的措施来解决；6）在书写原因时，不能引起法律纠纷的陈述。

护理计划

制定护理计划时如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点的目标以及护士将要实施的护理措施。护理计划时依据确定的护理诊断制定护理方案的过程，即具体决策过程，是对患者实施护理的行动指南，覆盖入院护理计划、住院护理计划、出院护理计划。

1.排列护理顺序：即确定护理重点，一个病人可同时有多个护理问题，制定护理计划时应按其重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列，这样护士就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作，排序规则：

1）首先问题：是指会威胁病人生命，需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、潜在的暴力行为等；

2）中优问题：是指虽不威胁病人生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题，如活动无耐力、皮肤完整性受损等；

3）次优问题：是指人们在应对发展和生活的问题，如营养失调、娱乐能力缺陷等。

2.制定预期目标：预期目标是指通过护理干预对病人及家属提出的能达到的、可查测量的、能观察到的病人行为目标。预期目标不是护理行为，但能指导护理行为，并在工作结束时作为对效果进行评价的标准。目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。

预期目标的种类：1）短期目标，一周内病人可达到的目标，如：24h内病人排除大便；2天后病人能够顺利咳出痰液；2）长期目标，一周以上甚至数月之久才能实现的目标，如：化疗期间病人不能发生感染；半年内病人体重下降12kg。

预期目标的陈述：主语+谓语+行为标准+条件状语，如“在护士协助下床行走每次50米，每天3次”；“4天后，病人借助双拐能行走100m”；“出院前，产妇学会给新生儿洗澡”；“住院期间，病人的皮肤保持完整、无褥疮”。

制定目标时，应注意：1）目标是通过护理手段让病人达到的结果，不是护理行动本身；2）每个目标都应有针对性，即一个护理诊断可指定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断；3）目标切实可行，在病人的能力范围之内；4）目标应在护理技能所能解决范围之内，并注意医护协作，即与医嘱一致；5）目标陈述的行为标准应具体，以便于评价。

3.制定护理措施：护理措施是护士为病人提供的工作项目及具体实施方法，是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。组成要素有：日期与时间，行为动词，具体内容和方法，制定者签名。

护理措施的类型：1）依赖性的：来自于医嘱的措施；2）相互依赖性的：与其他医疗人员相互合作；3）独立性的：护士独立提出和采取的。其中，独立的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动；治疗性的护理措施；危险问题的预防；病情和心理社会反应的观察；健康教育和咨询；心理支持；制定出院计划。

不同护理诊断问题所采取护理措施的侧重点：

1）现存的：制定减少或除去相关因素的措施；监测病人的功能状态，为治疗及护理提供依据；

2）潜在的：制定预防性措施，达到杜绝危险状态发生的目的；监测疾病的发生情况；

3）可能的：需继续收集资料，进行排除或确定；

4）合作性的：监测、鉴别疾病的发生，协助医师处理。

制定护理措施时，要有针对性、可行性、安全性、配合性和科学性。以“体液过多需要低盐饮食的病人”为例，护理措施的正确描述如下：

1）向病人及家属解释限制饮食中钠的重要性；

2）告诉病人和家属每日摄盐应<5g，即相当于可乐瓶盖的一半。含钠多的食物除咸味食品外，还包括发面食品、罐头食品、熟食、味精等；

3）病人进餐时，应注意观察和监督其饮食是否符合低盐要求等。

实施

实施是将护理计划付诸实施。实际工作中，特别是遇上危、重病人，往往在计划为制定前，即已开始实施，然后再补上计划的书写部分。

实施方法有：直接提供护理；协调和计划整体护理的内容；指导和咨询。

实施前准备4W1h：做什么（what）；谁去做（who）；怎样做（how）；何时做（when）；在何地做（where）。

实施阶段的工作内容：

1）继续收集资料，不断发现新的护理问题，重新评估护理对象，制定新的计划和措施。

2）按计划的内容执行护理措施。

3）口头交班和书写交班报告，24小时内护理程序的执行是连续的。

4）书写护理记录，采用PIO记录方式，即问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）。

评价

评价是有计划地、系统地将病人的健康现状与预期护理目标进行比较的活动。在护理程序的实施中，评价的重点是病人的健康状况，对此进行评价的责任由责任护士承担。

评价的目的：1）判断患者是否达到预期效果或目标；2）检查护理程序，以确定护理评估是否全面，护理诊断是否正确，护理计划时否得当。

评价的内容：身体的外观及功能；特殊症状与体征方面；知识方面；操作技能方面；心理和情感方面。用于衡量目标的实现程度：目标完全实现，目标部分实现，目标未实现。

评价的方法：调查法、对比法、观察法、统计分析法；

评价的步骤：收集资料，判断效果，分析原因，修订计划（停止、修订、删除、增加）。

评价的形式：护理查房、护理会诊、出院护理病历讨论会、护理病历质量评价。

护理病案和护理计划库

以病人为中心的护理程序适用于各大病种的患者住院治疗以及出院康复，护理程序的医疗价值体现在护理病案和护理计划库的丰富和共享，在不断的实践和应用中，形成针对不同病人的个性化护理程序。

参考文献

护理程序.百度百科

护理程序.课程资料