护理计划书写存在问题 临床护理人员书写护理计划存在的问题分析

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在危重患者实施书写护理计划以后，临床护士在撰写护理计划上有着较多的困扰，认为撰写护理计划既耗费精力，同时也无法真正地运用到具体的临床治疗。伴随优质护理的不断发展，医院在护士撰写护理计划方面提出了较高层次的要求。现阶段，我科诸多护士尚未较好地把握护理计划的撰写规范，有些时候胡乱拼凑现象严重。追溯根源，在1973年美国护理学会则提出了护理程序的5个步骤：评估、诊断、计划、实施与评价[1]。在此过程中，护理计划则为护理程序的必不可少的构成环节。护理计划作为护理病历的关键构成部分，其为护士展开护理日常的行动导向[2]。基于提升我科护士撰写护理计划水平的考量，我科从2014年7月至2015年6月开始，每一位护士在每一个月份提交一份护理计划，同时通过护士长与高年资护士进行联合指导，在此基础上给出针对性的改进建议，现将有关情况汇报如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

汇总2014年7月至2015年6月呼吸科护士撰写呼吸科疾病的护理计划共计260份，在此之中N1为84份、N2为154份、N3为22份。

1.2 方法

根据护理程序中相应护理诊治、护理计划、护理措施与效果评估的具体方法和撰写规范[3]及护理部给出的护理计划撰写要求，进而发现护士撰写护理计划过程中产生的种种不足，同时对其加以类型划分。

2结果

就260份护理计划而言，仅仅N3护士撰写的22份护理计划满足护理程序中的具体规范与护理部下发的具体要求，其他护士撰写的护理计划皆有着不同程度的问题。

3存在问题

3.1 护理诊断

3.1.1 护理诊断不全

患者自己出现的症状和护理计划中的具体描述不一致，仅仅陈述了浅表性的问题，而深层次的、和呼吸科没有关联的疾病却没有提及。如：患者血糖较高，血钾较高，计划中则没有陈述相关的症状。

3.1.2 护理诊断陈述不规范、格式不正确

护理诊断需要根据PES公式展开具体的书写：P（护理诊断名称）、E（相关因素）、S（临床表现，主要是症状、体征）。然而撰写的护理计划中PES公式中的要素残缺不全。如：①体温异常，体温大于38度。②特殊问题：患者CT表征肺动脉栓塞。

3.1.3 护理诊断排序不正确

已经存在的问题需要优先处理，然而也需要关注深层次的、危险系数较高的问题[4]。临床方面大多根据首优、中优、次优的次序进行具体撰写，这也依照患者的具体状况加以排序，危及病人生命的是首优诊断。但是，在具体的书写过程中，护士大多凭借自身的个人判断决定哪一问题需要首先处理。如：患者喘憋显著，痰多且无法咳出，护士则将气体交换受损摆在了首位，而未能充分认识到痰堵窒息可能危及病人的生命安全。

3.2 护理目标

3.2.1 护理目标陈述不对

护理目标陈述的主体应为患者，并非护士本人[5]。护士撰写大多考虑护士应该怎么做，如清理呼吸道低效：在两天的时间内，护士将相应的方法传授至病人家属。

3.2.2 目标混淆

护理目标在理论上而言，可以分成短期目标与长远目标，护士撰写的目标并没有时间方面的狀语，更无目标的具体类型划分，许多仅仅存在着长远目标，这也导致护理评价过程缺乏参考，护理计划难以正常展开。

3.2.3 目标设定与实际不符

每一疾病设置的目标需要依照患者的具体状况加以确定，并非“人云亦云”，呼吸系统疾病皆存在着相同的目标，许多护理目标对于病人而言则难以实施或护士难以左右，目标则脱离具体情况。如：①气体交换受损：两至三天患者喘憋症状不显著;七天病人可自由活动。且喘憋症状减轻。②运用无创呼吸机的潜在并发症：腹胀、鼻翼压疮：住院过程中病人没有腹胀、鼻翼压疮的症状。

3.3 护理措施

3.3.1措施混淆

依照医院护理部的具体要求，护理的举措可以分成指导处方、治疗处方、评价处方三种类型。而上述几种举措经常放在一起使用，不同处方之间的使用不够规范。如：气体交换受损：提醒患者卧床休息填写至治疗处方中，而指导处方则没有任何措施。

3.3.2 措施不具体

护理措施为护士协助病人执行护理目标的针对性的方式，被称做护嘱，其与医生的医嘱作用相似，书写需要详细[6]。如：气体交换受损：给予吸氧2升/min和呼吸机机械通气交替，确保呼吸机管路的畅通，加以心电监护，根据医生嘱咐使用止喘药等，上述种种表述皆较为宏观笼统，不够针对性、详细化，这一护理计划则难以真正使用至病人护理的过程中，也无法更好地指引护士开展有关工作。

3.3.3 措施不全、不符合实际

高年资护士常常撰写态度不佳，认为撰写护理计划的目的在于敷衍上级部门的一种形式，没有意识到护理计划与护理病人之间的重要关联。同时，低年资护士专业素质不高，也没有翻阅有关文献的习惯，撰写无从下手，在此情境下，只有根据书本“比葫芦画瓢”，而无法依照病人的具体状况撰写。

3.4 实施与评价

3.4.1评价不及时

护士态度不佳，没有翻看计划的习惯，而在短期目标制定后则缺少相应的评估评价。

3.4.2 评价不具体

未能撰写病人的详细状况，仅仅表述病人好转或减轻等关键字眼。

3.4.3 无改进措施

目标没有达成时，并没有在此设定目标，而是硬着头皮继续评价，根据先前的评价向后继续推进。

4 对策

（1）护士长对每一护理计划细心评阅，并据此发现不足与短板，同时在每一计划中标记处相似的问题产生了几次，每一月份整理出哪一问题产生的次数最多。每一月份最少花一小时梳理当月护理计划撰写状况，撰写较好的则阐述经验，而不够好的则虚心学习。此举的主要目的在于促进每一位护士的护理计划撰写能力提升，并能够进一步地运用至临床工作过程中。

（2）高年资护士分析并准备护理计划撰写课件，为整个科室护士详细地传达有关护理程序的理论与技能，由护理部主任开展护理计划撰写的系列讲座，促进每一位护士较好地把握撰写规范。

（3）再次研究设定护理计划表格，将格式加以规范，设置呼吸科疾病的护理计划模板。

5 结论

撰写护理计划尽管需要消耗较多的时间与精力，然而其能够进一步培育护士的思考应变水平、文献翻阅与利用水平、业务素质能力、汇报护理病历的水平，也能够促进护士进一步把握护理程序的实施方式。在整个年度的培养与训练之后，现阶段我们已经可以轻松应对危重患者书写护理计划。

（北京大学国际医院）