农合报销情况说明 新型农村合作医疗基金报销情况说明

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新型农村合作医疗基金不予报销费用的

诊疗服务项目

一、因为新型农村合作医疗，只是针对“因病”治疗所产生的费用进行报销。

1、综合医疗服务类

挂号费、专家门诊诊查费、体检费、救护车费、降温取暖费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。

2、医技诊疗类

（1）尸体解剖与防腐处理。

（2）性病、 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（3）自身免疫病的实验诊断-蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等以及单项收费在200元以上的检验项目。

（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。

（5）伽玛照相 、单光子发射计算机断层显象（SPECT）、正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录象监测、外照射治疗（r-刀、x-刀）、准分子激光治疗等以及其它单次收费在300元以上的大型医疗设备检查项目。

（6）物价部门未定价的项目。

（7）特需服务类。

3、临床诊疗及手术项目类

（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾以外的组织移植。

（2）特殊治疗（射频、激光、微波、冷冻等），心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗等诊疗项目。

（3）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。

（4）涉及产科、计划生育手术及并发症、后遗症的诊疗项目。

（5）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。

（6）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术（如治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发、脱发、斑秃、隆鼻、隆乳、矫治斜视、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙，牙列不整矫治、色斑牙治疗）等，以及使用矫形、运动和康复治疗、健美器具的一切费用（如各种牵引带、拐杖、轮椅、皮（钢）背甲、腹带、钢头颈、肾托、颈托、护膝带、疝气带、提睾带、药枕、药垫、垫敷袋等费用）。

（7）减肥、增胖、增高项目。

（8）特需服务类。

（9）未核定开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4、中医及民族医诊疗类

中药熏洗治疗、中药蒸汽浴、磁热疗法、子午流注开穴法、经络穴位测评、内科病推拿、小儿治疗类、小针刀治疗、烫熨治疗、医疗气功治疗、足底反射治疗、辩证施膳指导等中医综合治疗。

5、特殊医用材料类

（1）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料或没有明细名称的材料以及各种进口材料。

（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。

（3）新型农村合作医疗不予报销费用的诊疗服务项目的医用材料。

（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（5）起博器、人工关节、植（供）骨材料、生物模、泵等体内置换的人工器官、使用或置放的特殊医用材料。

（6）血液及血液制品。

6、生活服务项目和服务设施类

（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（2）膳食费。

（3）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

7、其他

（1）物价部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。

（2）因他人造成伤害而引发的医疗费用。

（3）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。

（4）工伤事故、职业病、成瘾治疗等相关医疗费用。

（5）营养滋补品、调养品、就医交通费等费用。

新型农村合作医疗基金部分报销费用的医疗服务项目

住院床位费报销标准：一级医院10元/床日、二级及以上医院20元/床日，监护病房25元/床日。

急诊观察床位费报销标准：8元/床日。

参保人员实际床位费低于报销标准的，按实报销；高于报销标准的，按标准报销，超出部分由个人自付。

新型农村合作医疗基金准予报销费用的诊疗服务项目

除新型农村合作医疗基金不予报销和部分报销以外的部分，新型农村合作医疗基金均准予报销。

请各定点卫生院在报销结算时，对照以上报销范围，严格审核把关，参保人员发生的诊疗服务项目费用，属于新型农村合作医疗基金不予报销项目的，不得给予报销结算；属于新型农村合作医疗基金部分报销项目和准予报销项目的，及时办理报销结算。

鹤壁市卫生局 鹤壁市财政局关于印发《鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知

-------------更新日期：2008-08-24 点击： 682

各县区卫生局、财政局：

根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》（豫卫发〔2008〕2号）精神，经市新农合技术指导小组研究，特制定《鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案》，现予印发。请各县区认真贯彻执行，如有特殊情况，要严格按照要求及程序报市新农合办研究，呈市卫生局、市财政局批准后，方可执行。

二??八年一月二十九日

鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案

规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹补偿方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，依据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》结合我市实际，现制定以下方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（五）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）统筹补偿模式

实行大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿。

（二）基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

（三）住院补偿

1、住院乡级定点医疗机构100元为起付线，报销70%；县级定点医疗机构300元为起付线，报销55%；市级定点医疗机构500元为起付线，报销50%；市级以上的定点医疗机构800元为起付线，报销40%。封顶线为3万元。

2、儿科（14岁以下儿童含14岁）住院的，报销起付线在同级定点医疗机构规定的报销起付线基础上降低50%。

3、对参合农民在一年内第二次及其以后住院的，报销起付线在同级医疗机构报销比例的标准上减半。

4、参合农民在中医院、妇幼保健院住院时，报销起付线在同级医疗机构报销起付线的基础上降低100元。

5、参合农民在市传染病医院住院报销起付线300元。

6、实行保底补偿。参合农民在市级及以上医疗机构住院的实际补偿比例原则上不低于30%。

7、要从执政为民的观念出发，新农合制度在我市的全面实施，对于各级医疗机构而言，是一项政治任务，但也是一项成长自身的契机，所以我市各级医疗机构要尽可能使新农合的各项政策便民、惠民，要贯彻全市乡级医疗机构统一报销待遇的规定，尽可能在全市范围取消限制农民就医的不合理规定，充分尊重农民选择就医的权利。要在我市乡镇卫生院实行“一卡通”，乡镇卫生院在市域范围内所接诊的参合农民住院的，各县区新农合办公室应按在辖区的乡镇卫生院住院的同等情况实行报销。

8、推行单病种限价管理。结合本地实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确，

个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

9、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，在对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

10、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，本次在所住医疗机构门（急）诊检查和治疗费用可纳入住院费用进行补偿。

（四）推行特殊病种大额门诊医疗费用补偿

为解决部分参合农民患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，慢性病将纳入大病统筹基金支付范围，其方案附后。

（五）提高基金使用率

当年筹集的合作医疗统筹基金结余（含历年累计结余的统筹基金）一般应不超过15%。当年统筹基金结余较多，县区农合办应结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，以提高基金使用率。在开展二次补偿时，应对当年得到大病统筹补偿的农民普遍进行再次补偿。同时，要做好二次补偿的组织、宣传、公示等工作，确保参合农民能够公平、公正的得到补偿。

（六）完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。农民在本辖区乡级定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。原则上取消市区内转诊，逐步推行市级定点医疗机构对参合农民实行住院直接补偿。

2、简化市外就医、转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的，由市级定点医疗机构开具转诊证明，报县区农合办批准并开具转诊介绍信后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先转院治疗，但要及时与县区合作医疗办公室联系补办有关手续。

3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。

（七）加强定点医疗机构监管

完善定点医疗机构管理办法，强化定点医院领导在新农合诊疗服务中的监管职能，并设立专门的监督管理机构和人员，经常深入科室指导医务人员正确合理地实施新农合诊疗服务，加强对定点医护人员的教育，提高他们对健全新农合运行制度重要性的认识，学习和掌握新农合制度的基本内容、相关要求和操作方式，自觉按规定为参合农民实施诊疗。要按照“新农合定点医院医疗服务质量考核办法”，重点从组织管理、抗生素的使用、大型仪器的检查、合理科学的用药、平均住院日、平均住院费用、床位值，使用自费药品、自费诊疗项目、诊疗价格等方面严格对定点机构的监管。坚决避免套取新农合资金，减少不必要的支出。建立定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查、评议及通报制度，规范定点医疗机构服务行为，提高服务质量，对违规纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

附件：鹤壁市新型农村合作医疗门诊慢性病管理暂行办法

附件：

鹤壁市新型农村合作医疗门诊慢性病管理暂行办法

第一条 为了妥善解决部分慢性病患者门诊医疗费负担过重问题，根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发的通知》（豫卫发[2008]2号），结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 参合人员符合下列病种和指征就医所发生的门诊医疗费用列入合作医疗统筹基金支付范围。

1、恶性肿瘤（放、化疗）

条件：经病理诊断或其他辅助检查确诊为恶性肿瘤。可以纳入统筹基金支付范围的项目：放射治疗、化学药物治疗；放、化疗期间必需的检查；放、化疗期间必需的支持疗法。

2、慢性肾功能不全（失代偿期以上）

条件：有明显肾功能不全症状；血尿素氮>9mmol/L,血肌酐>180umol/L。可以纳入统筹基金支付范围的项目：必需的药物治疗;必需的检查;血液透析、腹膜透析；重症尿毒症并发症的治疗，如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。

3、异体器官移植术后

条件：肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排斥反映反应治疗者。可以纳入统筹基金支付范围的项目：抗排斥反应的药物治疗；抗排斥反应治疗期间必需的检查；并发症的治疗。

4、急性脑血管疾病后遗症

条件：有急性脑血管疾病病史并经CT等辅助检查证实；一侧（或双侧）肢体运动功能障碍或有语言功能障碍。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；治疗期间必需的检查。

5、糖尿病

条件：有糖尿病症状并经实验室检查证实；有糖尿病并发症状，如心、眼、肾、神经损害症状等。可以纳入统筹基金支付范围的项目：糖尿病的药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

6、肝硬化

条件：有肝功能损害表现；实验室检查肝功能异常，B超检查证实有肝硬化。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

7、结核病

条件：经明确的X线及其他辅助检查证实。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；必需的检查。

8、精神分裂症

条件：有明显精神分裂症症状；经精神病医院专科主治医师以上确诊。可以纳入统筹基金支付范围的项目：有关药物治疗。

9、慢性心功能不全

条件：有心衰典型症状；心电图及其他辅助检查证实有心功能不全表现。可以纳入统筹

基金支付范围的项目：术后心功能不全的药物治疗；必需的检查。

第三条 建立慢性病的登记、审批制度。参合人员患有本办法第二条所列疾病之一的，携带下列材料到县区新农合管理办公室办理登记手续，填写《慢性病门诊治疗申请登记表》

1、本人身份证、合作医疗证、1寸近期免冠彩色照片2张；

2、近两年内在二级以上(含二级)医院住院及门诊治疗的相关资料；

3、二级以上(含二级)医院出具的诊断证明书及相关的辅助检查报告单。

第四条 本办法第二条所列的慢性病由县区新农合管理办公室组织专家鉴定小组进行鉴定。鉴定工作每年1—2次，肿瘤患者随时给予鉴定。异地居住和外出打工人员患慢性病，凭二级以上(含二级)医院出具的诊断证明和相关检查报告单及近两年个人病史资料，报县区新农合管理办公室认定。确认的慢性病给予办理慢性病就诊卡。

第五条 参合人员可选1—2家定点医疗机构进行慢性病诊治，慢性病患者就诊时应携带本人有效身份证明、合作医疗证、慢性病就诊卡。接诊医师要依据认定的病种合理用药和治疗，门诊慢性病用药使用专用处方，处方一式两份。一次药量不得超过30天，并不得滥用辅助药物。

第六条 参合人员在进行认定的病种和治疗项目诊治期间，发生其他疾病，不在本报销范围。

第七条 参合人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，不设起付标准，按合理医疗总费用的20%报销，每季度报销一次。

第八条 参合患者享受慢性病门诊管理的有效期限为二年（第二年不参加新农合者除外），有效期满后需重新鉴定，逾期未重新鉴定的不在纳入慢性病门诊管理。

第九条 不在慢性病定点医疗机构进行认定病种的诊治，所发生的门诊费用新农合统筹基金不予支付。

参合人员进行认定病种的诊治，在经批准的诊治期内一般不得更换定点医疗机构，期满重新办理时可提出更换意见。

第十条 鹤壁市新型农村合作医疗办公室可根据各县区统筹基金的使用情况及疾病谱的变化，适时调整门诊慢性病病种范围。各县区新农合管理机构应本着以人为本的原则，对一些确需支付门诊费用的病种可申报市新农合，经市新农合办批准列入慢性病报销范围。 第十一条 本暂行办法由鹤壁市新型农村合作医疗办公室负责解释。

第十二条 本暂行办法自2008年1月1日起施行。

二○○四年六月二十五日

河南省新型农村合作医疗风险基金

管理暂行办法

第一条 为进一步加强我省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，防范和规避合作医疗基金超支风险，维护参加新农合农民（以下简称“参合农民”）的合法权益，促进我省新农合试点工作的健康运转，根据财政部卫生部《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》（财社[2004]96号）和《河南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》（豫财社[2004]78号），结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于经省政府批准开展新农合试点工作的县（市）。

第三条 新农合医疗风险基金（以下简称“医疗风险基金”）管理原则是：总量控制、分年提取、集中管理、分县核算、专户存储、专款专用。省财政厅设立“医疗风险基金财政专户”（以下简称“省财政专户”）。

第四条 医疗风险基金总量控制在年度筹集新农合基金总额的10％。第一年按照筹集资金的4％提取，第二年、第三年按照筹集资金的3％提取。以后年度，因筹资总额变动和动用基金引起医疗风险基金达不到年度筹集新农合基金总额的10％时，各试点县要及时予以补提。

第五条 每年在农民缴费、各级财政补助资金到位后，合作医疗经办机构按照筹资总额、规定比例，提出医疗风险基金的提取方案，报试点县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管会”）审批。

第六条 试点县财政部门根据合管会批准的医疗风险基金提取方案，在新农合基金中

列支和办理相关手续后，将提取的医疗风险基金直接汇缴省财政专户。同时，试点县财政、卫生部门要将汇缴情况报送省辖市财政、卫生部门。

第七条 各试点县（市）上缴的医疗风险基金所有权、使用权不变，省财政按试点县（市）设立医疗风险基金明细账，分别核算，统一管理，不在试点县（市）之间进行调剂和再分配。

第八条 试点县（市）因不可抗力或突发公共卫生事件（疫情、重大事故），造成年内大病住院人数和医疗费用急剧增加，导致新农合基金支付严重困难时，可申请使用医疗合风险基金。

第九条 试点县（市）需申请使用医疗风险基金时，由试点县（市）合作医疗经办机构提出申请，报经合管会同意后，以试点县政府的名义报告所在省辖市财政局、卫生局；所在省辖市财政局、卫生局审核同意后，报送省财政厅、省卫生厅。省财政厅、省卫生厅审批后，直接由省财政专户将核定的医疗风险基金拨付到提出申请的试点县（市），并将拨付情况通报所在省辖市财政、卫生部门。

第十条 试点县（市）每次申请医疗风险基金使用额度一般不得超过试点县（市）风险基金总额的50％，年度内累计申请额度不得突破试点县（市）医疗风险基金总额度。 第十一条 新农合基金正常超支主要通过适时调整起付线、封顶线，调整基本用药目录，重新审定保障病种和报销比例等办法来解决。也可通过完善制度，加强支出管理，堵塞漏洞等措施解决，一般不得动用新农合风险基金。

第十二条 各试点县必须按照规定提取、汇缴医疗风险基金；省辖市财政、卫生部门做好提取、汇缴的监督工作。

第十三条 新农合风险基金的使用，仅限于符合试点县新农合医疗保障政策，在保障范围、保障内容和保障比例之内的参合农民的医疗费用。

第十四条 试点县动用医疗风险基金后，下一年度要按照医疗风险基金动用额度和提取规定及时足额补充。对动用额度超出医疗风险基金总额50％以上的，可分二年提取

补充。

第十五条 医疗风险基金是一种专项应急储备资金，用于弥补新农合基金非正常超支，不得以任何理由截留、挪用、抵押、担保、投资或转借，不得平衡财政预算。

第十六条 对采取非法手段弄虚作假，以各种名义和借口骗取或套取医疗风险基金；滞留、截留、挪用、抽逃、贪污医疗风险基金等违规、违纪或违法行为的单位和个人，提请有关部门，依照国家有关法规严肃处理。触犯刑律的，依法追究刑事责任。 第十七条 各试点县（市）财政、卫生部门可根据本地区实际情况制定实施细则或补充意见，报省、市财政和卫生部门备案。

第十八条 本办法由省财政厅、省卫生厅解释。

第十九条 本办法自印发之日起施行。