保险公司的索赔申请书怎么写(保险索赔的申请书)

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保险索赔的申请书（精选21篇）

保险索赔的申请书 篇1

申请人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份证号码：，电话：。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款X元。

事实与理由：

20xx年XX月17日上午9时许，申请人经车主许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与父母达成赔偿协议，并赔偿父母各项费用合计X元。根据车主与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司支公司

申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇2

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

此致

敬礼！

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

保险索赔的申请书 篇3

申请人：________________________

20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00；

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00；

横梁：中间部分压损800.00；

电机上罩50.00；

包装箱450.00；

修理设备运输费400.00；

设备修理人工费1200.00；

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

此致

敬礼！

北京有限责任公司

200X年X月X日

保险索赔的申请书 篇4

申请人：程，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九w排77号，身份证号码：，电话：。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇5

申请人：尹，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出()第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

保险索赔的申请书 篇6

申请人：

被申请人：

申请请求

1、请求贵院依法强制被申请人履行河南省郑州市中原区人民法院(20xx)中民一初字第574号民事判决书所确定的义务，即(A立即向申请人支付赔偿金110000元及迟延履行利息，直至实际支付之日;B向申请人支付案件受理费102元)

2、请求被申请人依法支付本案的全部执行费用。

事实和理由

申请人王aa与被申请人河南ccc有限公司交通事故人身损害赔偿纠纷一案，经河南省郑州市中原区人民法院依法审理，作出(20xx)中民一初字第574号民事判决书，现该判决书已经发生法律效力，但是被申请人没有按规定履行，为了维护法律的尊严和申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，向贵院申请强制执行。

申请人：

被申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇7

________保险公司：

我叫________，男，身份证号码是：_____________系________县________镇________村五组村民，是________中学九年级学生________（男，身份证号码是：________，________年________月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人________在________医院被确诊患_____________病，经多方医治无效，于________年___月________日死亡。

今委托被保险人________的母亲________，女，系________县________镇________村五组村民，身份证号码：________，办理被保险人________的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼！

申请人：________

______年______月______日

保险索赔的申请书 篇8

申请人：

被申请人：

我叫，年龄X岁，所在学校。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险 ，（保险单号，保险名 ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .

申请人：

被申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇9

申请人：______，男，生于__年__月__日，汉族。

住址：____

电话：____

调查事项：

1：__年__月__日9时许原告____与我在______地的交通事故交警勘查该事故资料及事故照片；

2：调取________年__月__日9时30分至10时______路口交接处2组监控视频。以便确定____________面包车行车方向。

事实理由：

就原告____与本人因交通事故，并以我为被告提起诉讼，原告在起诉书中就事故原因不明确。申请人认为原告身为驾驶员根据《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条，原告存在故意行为。为此申请贵院调查取证。

因申请人无法从上述有关单位取到全部材料，现根据《民事诉讼法》，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题规定》第十七条第一款，向贵院提出调查取证申请，（案号：（________）__民初字第________号。机动车交通事故责任纠纷）请贵院依法予以调查。

__市__区人民法院

申请人：______

保险索赔的申请书 篇10

申请人：

被申请人：

我叫，年龄x岁，所在学校 。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xx元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

申请人：

被申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇11

申请人：

被申请人：

我公司车辆陕A(使用人)、陕A(使用人)、陕A(使用人)该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保险费用见附表。

妥否，请领导批示。

申请人：

被申请人：

保险索赔的申请书 篇12

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下:

1、申请标题;

2、正文:当事人概况、病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款(供参考)。

保险索赔的申请书 篇13

申请人：______，男/女，________年____月____日出生，汉族，地址：____省____市____区/县，身份证号码：________，联系电话：________。

被申请人：____发展有限公司住所地：______。

被申请人：______，男/女，________年____月____日出生，汉族，地址：____省____市____区/县，身份证号码：________，联系电话：________。

申请事项

依法查封被申请人____发展有限公司拥有的______号小货车，保全限额为人民币5万元;依法查封被申请人______拥有的______号轿车，保全限额为3万元人民币。

事实与理由

申请人诉被申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，贵院已经立案受理。为避免申请人的合法权益遭到侵害，防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据《民事诉讼法》第九十二条的规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。申请人根据《道路交通安全法》的相关规定，向贵院申请财产保全担保，并提供相应担保。

保险索赔的申请书 篇14

申请人：

被申请人：

强制执行请求事项：

1、医疗费44385.91元。

2、车辆损失费39984元。

3、事故处理费7022元。

4、误工费2640元。

5、丧葬费7135元。

6、死亡补偿金188756元。

以上六项合计289922.91元。

事实与理由：

四申请执行人与被申请人丰交通肇事罪刑事附带民赔偿一案，经潍坊市奎文区人民法院审理后，作出了(20xx)奎刑初字第55号刑事附带民事判决书，判决被申请人丰犯交通肇事罪，有期徒刑一年六个月;并赔偿四申请人医疗费44385.91元，车辆损失费39984元、事故处理费7022元、误工费2640元、丧葬费7135元、死亡补偿金188756元。现该(20xx)奎刑初字第55号刑事附带民事判决书已经产生法律效力。但是被申请人至今拒不履行判决书所规定的赔偿义务。所以，无奈之下，提起强制执行申请，以保护自己的合法权利，维护法律的尊严。

申请人：

被申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇15

申请人：

被申请人：

请求事项：

请求对车牌号为鲁车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。

事实和理由：

20xx年12月16日，书生驾驶被申请人所有的`鲁别克牌机动车行至文档路派出所路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。

望贵院批准。

申请人：

被申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇16

申请人：

被申请人：

（当事人姓名），性别，年龄，身份证号，联系电话，住址或单位于20xx年x月x日x时x分，在发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

申请人：

被申请人：

保险索赔的申请书 篇17

申请人：

被申请人：

申请事项：

请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

事实与理由：

______年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：

一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。

事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者梁汝宏，梁金华直到______年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于______年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请人：

被申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇18

______保险股份有限公司______分公司：

我（司）在贵司承保的______险。于______年______月______日发生________________________事故。现我（司）在__________________提出索赔。

我司同意以______（币种）__________________元（大写：________________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

请贵司以进行赔付。

开户行：________________________

户名：________________________

帐号：________________________

索赔人：____________

索赔日期：______年______月______日

保险索赔的申请书 篇19

申请人：

被申请人：

我叫，男，身份证号码是：系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生（男，身份证号码是：，x年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的.父亲，被保险人在x医院被确诊患病，经多方医治无效，于x年x月xx日死亡。

今委托被保险人母亲，女，系xx县x镇x村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理。

申请人：

被申请人：

日期：

保险索赔的申请书 篇20

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、请求依法扣押被申请人车牌号为_________号小型轿车一辆，申请保全的数额为人民币___________万元；

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实和理由：

________年_______月________日______时______分，被申请人驾驶______号小型轿车（乘车人_____），于________地点与行驶的__________号___________车相撞，造成申请人受伤住院。

为维护申请人的合法权益，申请人根据《民事诉讼法》相关规定，特向贵院申请诉前财产保全。请求依法扣押被申请人驾驶的________号__________车。

担保方式：申请人提交________万元现金作为担保!

申请人：_________

_____年___月____日

申请人：______________，男，汉族，__________年__________月__________日出生，住__________。

申请事项：

请求人民法院依法委托鉴定机构对_____驾驶的_____车辆在发生交通事故时的车速进行鉴定。

申请理由：

申请人与__________等人交通事故损害赔偿纠纷一案，现由你院审理。该交通事故是因对方司机无证驾驶、疲劳驾驶、严重超载、超速、违法变道等多种原告造成的，根据交警部门制作的事故现场图来看，两车相撞点到对方车辆停车地点的距离，长达66米，根据物理学常识，在有事故车辆的起始距离等条件的情况下，用普通的物理学知识，就可以计算出车辆的速度。鉴于本案对方司机超速行驶，在该事故的责任认定中起着决定性作用，申请人为了维护自己的合法权益，使人民法院依法公正的作出判决，现依法申请对驾驶人驾驶的_____车辆在发生交通事故时的车速进行鉴定，请人民法院依法予以准许。

申请人：_________________

_______年_____月_____日