威海新闻2021

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参保职工发生工伤后，如何就诊？就诊时产生的医疗费如何结算、报销？结算时有哪些细节一定要注意？工伤保险和医疗保险为啥不能重复申请报销？针对广大职工关心关注的这些问题，近日，记者专门采访了市社会保险服务中心，该中心工伤医疗审核科进行了政策普及和专业解答。

发生工伤后如何就诊？

针对职工发生工伤该如何就诊，市社会保险服务中心工伤医疗审核科工作人员介绍，参保职工因工作遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应当到签订服务协议的医疗机构就医。如果情况紧急，可以先到就近的医疗机构进行急救。

哪些治疗费是可以报销的？

在治疗期间发生的医疗费，哪些是可以报销的？工作人员介绍，可报销的费用包括治疗工伤所需的挂号费、检查费、医疗费、药费等符合工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的费用。另外，还包含经过劳动能力鉴定委员会确认需要康复治疗的，在工伤保险康复协议医疗机构发生符合规定的医疗费；经过劳动能力鉴定委员鉴定为“伤与病”存在因果关系，治疗此疾病发生符合规定的医疗费等。

工伤医疗费由“医保卡里的钱”垫付吗？

“发生工伤后，产生符合政策规定的工伤医疗费用是由工伤保险基金支付的。”工作人员提醒，在报销结算时，个人自行先垫付医疗费的，不允许使用医疗保险基金（包括社会保障卡医保个人账户，俗称“医保卡里的钱”）支付。

“因为工伤保险基金属于社会保险基金的一种，与基本医疗保险基金、养老保险基金和失业保险基金并列，按照社会保险险种分别建账，分账核算，专款专用。”工作人员表示，按照相关法律规定，工伤产生的医疗费用，应当从工伤保险基金支付，不允许使用医疗保险基金支付，而“医保卡里的钱”属于医疗保险基金的一部分。

“所以，参保职工在就医时，应第一时间主动告知就诊医院，是否属于因工受伤就诊。如果属于工伤保险保障的范畴，就不允许使用医保基金支付。”该工作人员说。

值得注意的是，在治疗工伤时，如果同时治疗非工伤引发的疾病，工伤基金是不予报销的。在非协议医疗机构，治疗非急救的医疗费，工伤基金不予支付。

工伤医疗费联网结算用先行垫付吗？

我市目前先行在市直和文登区试点开展工伤住院医疗费联网结算工作，试点工伤保险协议医疗机构（（以下简称协议医疗机构））为威海卫人民医院、山东省文登整骨医院。两家试点医院工伤医疗费联网结算工作运行较好。

实施工伤医疗费联网结算，工伤参保职工（特指已经完成工伤认定的参保职工）住院就不必先垫付工伤医疗费，可在协议医疗机构自主选择救治医院，出院时符合工伤保险相关规定的医疗费用可即时结算。

工作人员表示，由于工伤认定过程比较复杂，需要对案件过程进行详细调查核定工伤事实，部分案件不符合联网结算条件的和门诊医疗费，需要单位或工伤职工先垫付，待治疗结束后，携带发票、病历等材料到就近的社保机构申请报销。（Hi威海客户端记者 仲艳楠 通讯员 徐子一）