工伤赔偿劳动仲裁调解书 劳动争议仲裁申请书

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劳动争议仲裁申请书（工伤赔偿范本）

申请人：**，男，汉族，****年**月**日出生，住址重庆市**区**路**号，公民身份号码********，联系电话**** **** 。

委托代理人：林鹏，重庆万可律师事务所律师，特别授权。

被申请人：重庆**有限公司,住所地重庆市**区**路**号，统一社会信用代码*******，联系电话023-**** ****。

法定代表人：**，系公司总经理。

1、裁决解除申请人和被申请人之间的劳动关系，终止工伤保险

关系；

裁决被申请人支付申请人医疗费**元、一次性伤残补助金**

元、一次性就业补助金**元、一次性医疗补助金**元、停工留薪期待遇**元、生活津贴**元、住院伙食补助费**元、护理费用**元、交通费**元、住宿费**元、生活护理费**元、残疾辅助器具费用**元、营养费**元、鉴定费**元、续医费**元。以上金额总计**元。

本案的全部仲裁费用由被申请人承担。

事实与理由：

****年**月**日，申请人到重庆**有限公司承包的位于**项目从事**工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，亦未为申请人缴纳社会保险。

****年**月**日，申请人在**项目做**时不慎因**原因受伤。当即由被申请人安排人员送到重庆**医院治疗，经该院诊断为：1.左尺桡骨粉碎性骨折；2.左跟骨开放性骨折；3.腰椎压缩性骨折。****年**月**日，申请人经重庆市**区人力资源和社会保障局认定为工伤（**区人社伤险认决字[2018]**号）。****年**月**日，申请人经重庆市**区劳动鉴定委员会鉴定为**级伤残（**区劳鉴初字[2018]**号）。申请人鉴定结论出来后多次找被申请人协商工伤赔偿事宜，但被申请人拒绝支付申请人相应的工伤待遇。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受我国工伤保险的相关待遇，为了维护申请人的合法权益，特提起仲裁申请，望贵委裁决支持申请人全部的仲裁请求。

此致

重庆市**区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

二〇一九年**月**日

附：1、**工伤保险待遇纠纷案*级赔偿明细清单；

2、**与重庆**有限公司工伤保险待遇纠纷案证据清单。