工伤赔偿申请书范文

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工伤赔偿申请范文

一、什么是申请书

申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。申请书的使用范围广泛，申请书也是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。申请书要求一事一议，内容要单纯。不同的对象有不同的申请书，常见的有入团申请书、入党申请书等。

现今社会公众的追求意识不断提升，申请书在现实生活中使用广泛，请注意不同的对象有不同的申请书。

工伤赔偿申请范文1

申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX

被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司

地址：XX市XX区XXX街道XXX号

法定代表人：李XX

职务：董事长

电话：XXXXXXXX

邮编：1000XX

申请事项和理由：

申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

XX市XX区人民法院

申请人：王XX

XXXX年XX月XX日

工伤赔偿申请范文2

申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴xx，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xx年10月8日开始为被申请人施工，xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人：赵xx

xxx8年9月24日

工伤赔偿申请范文3

申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

法定代表人：徐XX。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

事实与理由：

申请人于xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的xx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

xx市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨x

xx年9月12日

工伤赔偿申请范文4

申请人：尹xx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在xx税务所工作，现住五寨县xx室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

申请人：尹xx

20xx年12月25日

工伤赔偿申请范文5

申请人：xx

住址：xx

电话：xx

被申请人：xx

地址：x

法定代表人：x

电话：x

业务人员：x

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30x64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45x64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（x人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为x（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

劳动仲裁委员会

申诉人：xxx

时间：

工伤赔偿申请范文6

申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

申请人：xx

20xx年x月x日

工伤赔偿申请范文7

身份证号：

住址：

被申请人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏xx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了xx人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的'合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：__________

_______年 _____月 ______日

工伤赔偿申请范文8

申请人：张XX，系陕西省宁强县人。

20XX年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20XX年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈xx的`口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！

申请人：张XX

20XX年XX月XX日

工伤赔偿申请范文9

申请人：王xx，男，20XX年5月11出生，汉族，北京市朝阳区xx公司职工，住北京市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xxxxxxxxx被申请人：北京市xxxxxx有限责任公司地址：北京市朝阳区xxx街道xxx号法定代表人：李xx职务：董事长电话：xxxxxxxx邮编：1000xx申请事项和理由：

申请人王xx诉被申请人xxxxx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xxxx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxxx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于xxxx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市xx区人民法院

申请人：王xxx

xxx年xx月xx日

工伤赔偿申请范文10

尊敬的xx：

申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。

被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx职务：

请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼

申请人(签字)：xx

xxxx年xx月xx日

工伤赔偿申请范文11

申请人：王xx

xxxx年xx月xx日

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日

被申请人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxxx劳动和社会保障局

申请人：xxx

xx年xx月xx日

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