关于医学影像科CT与MRI报告规范化的思考

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作者：唐光健，北京大学第一医院医学影像科

医学影像科的影像检查报告，不仅是患者影像检查的结果，还是影像诊断医师提供给相关临床医师的诊断意见，是连接诊断与治疗的桥梁，是影像科生产的最终产品。特别是CT、MRI的检查报告，涉及临床医学几乎所有学科，在整个临床医学实践过程中起着不可或缺的作用。

国际影像专业组织出台了一些影像报告规范，如前列腺影像报告和数据管理系统（prostate imaging reporting and datasystem，PI-RADS）、乳腺影像报告和数据管理系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）以及肝脏影像报告和数据管理系统（liver imagingreporting data system，LI-RADS）等。然而，由于各种原因，我国各医疗单位（特别是基层医院）的影像检查报告方式、书写内容、规范化用语等差异巨大，存在诸多问题，如以表格方式书写报告、以诊断替代描述或仅描述不做诊断等，从而降低了影像检查报告的意义。

医学影像报告的接受者是不同专业的临床医师，影像报告的主要目的是能够确保临床医师迅速正确理解影像表现的内容，达到影像医师与临床医师正确沟通。目前，我国绝大多数医院的影像报告，特别是CT 与MRI 的报告为描述式报告（freetext report），也有医院采用结构式报告（formatreport），以减少报告书写时间，缩短影像报告回复时间（report turn-round time），但结构式报告并不能有效地减少临床医师报告阅读时间及提高影响临床医师对报告的理解，而且不利于年轻影像医师的学习和成长。如同临床书写大病例，问诊、体检要求涉及全身各系统，规范、全面的描述式报告除避免遗漏有意义的信息外，培养住院医师综合分析的习惯与能力同样重要。因此，影像报告（特别是基层医院影像报告）规范化可使影像检查获得最大临床效益。

1.影像报告格式

影像报告除受检者的一般信息外，应包括检查目的、影像所见和影像诊断三部分，其中，检查目的最为重要。

（1）检查目的：CT或MRI检查常为临床初步检查，或是行X线平片或超声检查后根据诊断需要申请的二线检查，多有明确的检查目的。检查目的往往是由申请检查的临床医师填写的，由于种种原因，也是最常缺失的，加之医院信息系统与放射科信息系统驳接不良或无驳接，影像诊断医师无法获取临床信息，使检查陷于盲目，常不能满足临床诊治的需求，也增加了影像医师的诊断负担。因此，应完善报告中的“检查目的”，包括主诉、主要临床表现及希望检查解决的问题。如可描述为“无痛性黄疸1周，上腹部可及肿块，腹部CT检查明确病变性质”或“咳嗽伴胸痛2个月余，痰中带血1周，胸片示右下肺阴影，胸部CT除外肺癌”。完善影像报告“检查目的”，除完善医院信息系统与放射科信息系统，使影像医师可参考临床资料和实验室检查结果外，从医院层面对临床医师进行教育与约束也是必要的。

（2）影像所见：对影像表现完整、充分的描述是正确诊断的基础，是影像诊断的依据。描述的顺序可按解剖顺序，由上至下、由外至内地进行描述。如胸部按照肺实质-气管、支气管-肺门与纵隔-心脏-胸腔-胸壁的顺序，腹部按照肝-胆-脾-胰-双肾-肾盂、输尿管、膀胱-前列腺或子宫卵巢-腹腔的顺序。也可率先描述主要病变或检查的主要目的，再按解剖顺序描述其他器官及解剖结构，如同临床书写大病例，尽量做到“面面俱到”的目的是避免遗漏病变。

对病变的描述，实际是影像诊断与鉴别的过程，应针对临床申请检查目的或发现的影像异常，除描述异常的影像表现外，还应提供相应的阴性影像指标。如肾脏占位性病变描述“未见脂肪密度成分”以鉴别典型血管平滑肌脂肪瘤，颅内占位性病变描述“相邻脑脊液间隙未见增宽”以鉴别脑内或脑外肿瘤，肝脏囊性占位性病变描述“增强动脉期病变所在肝实质未见异常高灌注”以鉴别急性、亚急性期肝脓肿等。影像医师应熟悉常见疾病，特别是肿瘤与一些炎症的临床分期或分级，如肿瘤的TNM分期、急性胰腺炎的Balthazar分级、肾囊性病变的Bosniak分类等，在影像描述中有相应内容作为影像诊断的描述依据。

（3）影像诊断：影像检查报告中的诊断部分是影像检查的最终产品，相当于研究报告的结论，应该简明扼要，说明问题，应与影像描述部分相呼应。影像诊断应包括3个层次的内容，分别为：（1）病变部位；（2）病变性质：良性或恶性、炎症或肿瘤、缺血或变性等；（3）病理类型推测。还应包括病变影像分期（肿瘤的TNM分期）、炎症或出血的时间分期、病变严重程度的分级等。影像诊断无需重复描述影像所见中的内容，如必要可用“如上所述”代之，如“冠状动脉粥样硬化，2支轻、中度病变，病变部位及相应管腔狭窄程度如上所述”。

影像诊断只是整个临床诊治过程的组成部分，同一病变不同影像表现、不同病变相同影像表现的现象非常普遍。一次影像检查常不能做出确定诊断，建议模拟住院病例诊断，将影像诊断分为3级。具体如下：

1）一级诊断：影像检查充分、表现典型、有相关临床数据支持的检查结果，可做出确定诊断，表述为“病变，可+分期和（或）分级”。如“肝××叶海绵状血管瘤”、“右肺上叶中央型肺癌，并右上纵隔淋巴结转移（T2N1Mx）”。

2）二级诊断：影像缺少典型表现或临床相关数据不完整，不能做出确定诊断而需要进一步检查，包括影像检查或实验室检查者，表述为“××病变可能性大，建议行××检查除外××病变”。如“右肾上极占位性病变，少脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大，建议行MRI检查除外乏血供性肾细胞癌”，“左肺上叶前段磨玻璃样密度斑片，炎症可能性大，建议3个月后复查除外肿瘤”。在影像诊断中，应避免出现含义模糊的“请结合临床”一类表述，需要进一步检查时应说明所建议的检查方法或项目，需要随访时要写明随访的时间，以免贻误病情。

3）三级诊断：根据已有影像表现及临床依据不能做出明确诊断者，可行简明讨论，但应能看出讨论的倾向，如“左下腹背侧腹膜后实性占位性病变，恶性可能性大，血管肉瘤？不除外多形性未分化肉瘤，并坏死出血”。

分级诊断的目的是向临床传递不同的影像诊断信心，便于临床了解影像报告信心层次，指导采取进一步的诊治措施。在有多个诊断时，应仿照大病例书写要求，按诊断的主次排列，建议主要病变在先，次要病变在后；恶性病变在先，良性病变在后；病变在先，先天变异在后。如：①胃窦癌，浸润全层，伴局部淋巴结转移性肿大（T3aN1Mx）；②肝左叶内侧段海绵状血管瘤；③左肾上极囊肿（Bosniak Ⅰ类）；④十二指肠降段憩室。

2.术后随访与疗效评估

3.使用规范专业用语

影像检查报告是一项专业性很强的医学文书，语言应该规范、专业，以便使报告的读者，特别是临床医师通过阅读影像检查报告，能够准确了解和掌握影像诊断医师想要传达的信息与判断。推荐以祁吉和杨仁杰教授主编的《医学影像学辞典》为依据，规范影像检查报告用语。

（1）××影：常见于影像诊断报告描述中，如“高密度影”、“低信号影”。与常规X 线片不同，CT 与MRI 不是X 线投影（projection）形成的阴影（opacification或shadow），而是经过信号采集、计算机处理后的数字影像（imaging），已完全没有“投影”的意义。因此，推荐采用病变的直接描述用语：（1）实性病变：<3 cm称“结节”；≥3 cm称“肿块”；形态不规则称“斑块”，如“右上肺软组织密度斑块”、“管壁低密度斑块伴钙化”。（2）囊性病变：称“囊”，如“水样密度囊”、“T2高信号囊”。（3）实性器官或组织内非占位性局限性病变：称“灶”，如脑实质“低密度灶”。（4）肺实质内局限性形状不确定病变：称“斑片”，如“磨玻璃样密度斑片”，也可用病理描述用语，如“软组织密度实变”。（5）其他：病变形态不易描述时，可用“×××改变”，如“肠系膜絮状水样密度改变”、“病变周围白质T2高信号改变”。

（2）避免状语后无宾语：常见如“肝右叶内低密度”、“右侧丘脑T2高信号”类的描述，此类描述性语言后应有相应宾语，如“肝右叶内低密度结节”、“右侧丘脑T2高信号斑片”。

（3）区分应用“增强”与“强化”：“增强”用于检查方法，如“增强扫描动脉期”；“强化”用于病变或器官对比剂增强扫描影像的变化，如“轻度均匀强化”、“明显环形强化”。

（4）MRI信号强度不用弛豫时间表示：如避免描述为“长T1信号”、“长T2信号”，建议用相对信号强度表示，如“T2高信号”、“T1低信号”、“DWI（高b值）明显高信号”，使临床医师更易理解。

（5）采用临床常用表述用语：如骨折，描述不用“移位”，而用“对位”、“对线”。

（6）影像表现阴性的描述：少用或不用“××正常”表达影像表现阴性的情况，推荐采用“未见异常”表达影像表现阴性，提示临床仍有可能存在影像显示能力以外的病变。

（7）“. 明显”的使用：不推荐采用“未见明显异常”、“未见明显变化”等用语描述阴性表现，推荐采用“未见异常”、“与××相比变化不明显”表达阴性表现。“未见异常”意指影像未显示异常，可能有异常，但影像不能显示。而“未见明显异常”包含的意思为没有见到明显异常，可能有不明显异常，没有看到，是对做出的诊断没有信心。“未见明显变化”与“变化不明显”虽然文字相同只是顺序不同，但表达的含义却有所不同，“未见明显变化”暗示“可能有变化，但我没有看到，因为不明显”，对诊断信心不足；“变化不明显”指“有变化，但不明显”，诊断是肯定的。

总之，影像检查报告，特别是CT与MRI的报告，是沟通影像医师与临床医师的桥梁，是临床医师获取影像医师影像诊断意见的重要媒介，全面完整、简明规范、表达明确的影像报告对于临床诊疗的全程至关重要。笔者希望通过本文引起广大同仁对这一问题的重视与讨论，对我国影像科检查报告的规范化起到积极作用。