医疗质量督查整改情况(医院医疗质量、医疗安全督查情况通报)

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为了贯彻落实核心制度和精细化管理目标的落实，坚持“三个高于一切”的发展思路，竭力构建核心竞争力，不断提升医务人员的综合素质，树立“以病人为中心”的服务理念，X年X月X日我院医疗安全、医疗质量、病案质量、护理质量，继续教育管理委员会联合召开座谈会，针对医院前半年医疗工作中的环节质量、护理质量、病案质量等方面督查情况，进行了认真的总结分析，查找安全隐患，分析症结所在，制定改进措施。现就上半年医疗质量、医疗安全的督查情况通报如下：

一、医疗环节质量的督察中存在问题

（一）医疗核心制度落实有待加强

1、个别科室三级医师查房留于形式，上级医师未认真履行职责，查房走过场、不规范、不严肃、不认真、不分析，没有指导性意义。有的下级医师在上级查房不虚心，自以为是，业务上不追求进步，目中无人，诊疗技术平庸。有的科主任工作责任心不强，疏于管理，使三级医师查房制度落实不力，诊疗质量得不到提高。

2、会诊制度落实不到位，有的申请会诊单填写不规范，内容过于简单，会诊目的不明确，急会诊没有时间标述，会诊流程、程序不规范，个别会诊者病史收集、系统查体不详细，诊断用词模棱两可，提供可参考的资料有限，不能对诊疗方案不能提供有力证据。

3、有的住院医师病历书写未按时限完成，医院屡查、屡处仍有发生。着重表现在住院病历、首次病程记录、入院三日、术后三日病情记录未按规定时限完成。有的手术记录未在24小时完成或者无主刀医师签名，缺乏最基本的自我保护意识，防范医疗纠纷意识不强。

4、交接班制度执行有待加强。个别科室交接班制度落实不到位，多限于书面交接，部分危重病人未达到床头面对面交接，接班人对科室内危重病人病情掌握不全面，防范医疗风险意识不强。手术室与科室之间病人交接有待规范，应有手术病人身份、手术部位的确认制度。严防开错刀、开错部位。

5、手术审批、分级管理欠规范。手术通知书的审批签发有明确规定，不具备资格的医师不得签发手术通知书有的可是疏于管理，住院医师签发手术通知单，极个别手术通知单有模仿签名现象，属于严重违规违纪，存在巨大安全隐患。

（二）“六个三”管理准则落实不到位

1、个别医生工作责任心不强，缺乏敬业精神，工作拖拉。病史采集不详细；主诉描述不确切，与临床诊断不符；现病史叙述过于简单，没有鉴别意义的阴性症状、实验检查结果未写。系统查体不全面，部分应做检查未做；诊断依据不充分，既往病史、个人史、家族史未叙述。病情变化掌握不全面，对患者或家属告知不到位，临床用药不合理，重复用药，滥用抗生素时有发生。术前讨论、疑难病症讨论留于形式或者未履行讨论；临床用血审批不严，输血前检查有遗漏，存在不安全隐患。

2、个别护理人员责任心不强，护理措施不到位，查对不细心、不认真，患者有意见，给医院造成一定社会影响。

3、个别医技人员工作责任心不强，屡次遭患者或家属投诉，对待患者态度刁横，训斥病人，班内工作不做，社会影响恶劣，医护人员意见很大。

4、窗口服务亟待加强，个别窗口工作人员工作不认真，服务意识不强、态度冷淡、说话不文明、收错钱、划错价、记错帐、发错药、送错报告单屡见不鲜。

二、改进措施

1、明确责任。各科主任、护士长要清楚认识到自己是科室医疗、护理质量、安全的直接责任人，要对科室的工作负全责。管理松散或者疏于管理都将为医院安全埋下隐患。

2、找差距、添措施、齐抓共管。各科室要认真汇报总结上半年工作，从基础质量、环节质量、终末质量着手，结合平时督查，医院通报查找科室存在问题。针对问题找症结，分析、讨论、制定改进办法。

3、职能科室深入一线，加深管理，加强督察，发现质量问题或不安全矛头，要及时处理、整改、不管是任何科室或个人，只要违犯核心制度、诊疗常规、操作规定，都要一查到底，绝不姑息，确保医疗工作安全有序的开展。