空中浩劫纪录片第一集讲的是哪一个航班故事

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2015年，英国航空安全专家西蒙·阿什利·贝内特曾提出，导致坠机的五个可能原因分别是:飞行员失误、机械故障、恶劣天气、蓄意坠毁和其他人为错误。其中，飞行员失误约占50%。图为纪录片《空中浩劫》剧照。（资料图/图）

2022年4月17日，在停飞近一个月后，东方航空恢复了“3·21”MU5735空难同款机型——波音737-800的商业运营。

4月20日，中国民用航空局航空安全办公室发布《关于“3.21”东航MU5735航空器飞行事故调查初步报告的情况通报》。

空难调查抽丝剥茧，时间跨度漫长到以月、年计算。空难系列纪录片《空中浩劫》自2003年开始更新，呈现了近50年来全球重大空难的调查始末。飞行器设计存在瑕疵、维修程序不当、机械故障、飞行员训练不完备……每一次“空中浩劫”，都为飞机制造商以及全球航空公司们敲响警钟。

美国国家运输安全委员会（NTSB）是纪录片《空中浩劫》中的空难调查独立团队。据新华社消息，该团队所派7人工作小组，已于4月2日抵达中国，参与“3·21”东航MU5735航空器飞行事故调查。

《空中浩劫》中，航空技术专家汤姆·佐纳在反思一场空难时说：“（有时候）人容易习惯故障，接受潜在的危险，习惯无法正常运转的系统。久而久之，就会让这个失效的系统变得越来越危险。”每一次空难能带来一次反省和修正，都能让这个系统更有效、更安全。

缺失的机场安全设备

1956年，美国亚利桑那沙漠上空，联合航空718号班机与环球航空2号班机在这里同时失踪。第二天，当地官方在亚利桑那大峡谷中发现了两架飞机的残骸。残骸上的撞击痕迹和油漆转移痕迹显示：联合航空718号的左翼从右后方撞上了环球航空2号班机，引发了空难。两架飞机上，128位乘客和机组人员全部遇难。

当时民航业还是一个新兴行业，整个加利福尼亚州只有117架商用飞机。雷达系统还不算精密，空管员无法实时追踪飞机的位置信息，飞机偶有偏航也不是大问题，飞行员只需沿途在一系列路点处汇报即可。

在美国航空业发展历程中，这是一次不容忽视的空难——官方的调查报告将责任归结于“能力不足的空中交通管制系统”，直接推动了该系统的完善，也因此催生了许多应用于当今民航业的创新设计。比如，空中防撞系统，覆盖美国全境、实时追踪飞机的飞行雷达系统。

如今，空中相撞事件已不算多发，但越来越多的民航班机和不断提升的飞行速度，为现代民航业带来新的问题。

国际民用航空组织（ICAO）出具的《2011年全球航空安全状况》显示，2005到2010年间，国际民航组织认定的三类高危事故发生类型中，与跑道安全相关的事件（包括鸟击、地面相撞、跑道偏离、跑道侵入、地面失控、未达跑道着陆/越过跑道着陆等）位列第一，跑道安全相关事故占据总事故的59%。

民航历史上最严重的一次空难正与跑道安全相关——1977年，在特内利非岛上，两架波音747在雾天的跑道上相撞，造成583人死亡。

二十多年后，机场更加现代化，但类似的悲剧仍在重演。其主要原因，是一些机场安全技术设备存在缺失。

2001年，北欧航空686号载着110名乘客和机组成员，准备从意大利米兰前往丹麦哥本哈根。在机场R6跑道上，这架客机滑行了1500米后，猛然在主跑道与滑行道的交会处，与一架待飞的赛斯纳飞机相撞，前者随后一路滑行，撞上了不远处的行李仓库。两架飞机上的人员全部罹难。

官方调查人员很快注意到，这样的“跑道入侵”事故，在每年乘客吞吐量900万的林内特机场并不少见，其频次高到“平均每个星期都会发生一次”。随着调查的深入，调查人员发现，林内特机场管理存在多重失守：其一，机场内R5、R6两条跑道上的喷漆模糊，极为容易混淆，导致原本应在R5跑道上滑行的赛斯纳私人喷射机“迷路”般滑到了R6跑道的滑行道S4上。其二，滑行道S4在官方地图上并未标注，导致空管员无从发现赛斯纳位置有误。其三，现代机场有运动传感报警器，提醒跑道入侵的发生，但林内特机场的警报器在很多年前就停用了。同时，机场没有地面雷达，大雾天能见度只有50米，塔台没有及时察觉空难的发生。

“若安装了地面活动管制雷达，地面管制员就有机会看到赛斯纳飞机越过停止线灯，并且有可能在撞击发生前拦住它。”一位相关人士在纪录片《空中浩劫》中感慨，哪怕其中有一环能察觉到异常，事故都不会发生。事故之后，林内特机场进行了一番大整修：加装了地面雷达系统，重漆一些地标，保证跑道入侵报警器的正常运作。

洛杉矶国际机场也同样是一座“跑道入侵”的高发机场，1991年，全美航空1493号班机和天西航空5569号班机在此相撞，导致34人死亡，原因是“全美航空客机的座舱视角并不能看见被其他客机的灯光遮盖的天西航空客机”。美国联邦航天局为此设计新的跑道灯光系统，当跑道上有其他飞机，跑道状态灯显示为红，以提醒飞行员，跑道不安全。2009年4月，洛杉矶机场安装这一系统。

人为疏忽，与民航业相伴“扩张”

1980年代以后，世界各地的区间航空公司蓬勃发展。据《空中浩劫》介绍，当时“美国区间航空公司的班机，占所有班机的一半，每年载客数目高达一亿人，为了满足旅客对廉价空中旅行的需求，航空公司经常雇用经验不足的飞行员。”

历数近50年来重大空难的成因，人为疏忽是一个不容忽视的因素。

震惊俄罗斯的“雅罗斯拉夫尔空难”，主要原因即为飞行员的误操作。2011年，一架雅克-42D型号的包机，载着雅罗斯拉夫尔火车头冰球队，前往明斯克参与大陆冰球联盟的比赛。飞机在跑道上滑行时，反常地迟迟难以起飞，最后在距离跑道约一公里的伏尔加河坠毁，机上45人中有43人当场罹难。官方调查结果显示，飞行员在跑道滑行时，误踩住了刹车制动。

2001年11月，英国十字航空3597号班机同样因为机长操作不当而坠毁。

调查结果显示，机长目视联系时并未看到跑道的进场灯，却继续下降，同时违反最低下降高度，以致飞机在距离苏黎世机场跑道2.5英里的山林间坠毁，机上33人仅有9人幸存。调查人员在检索机长之前的工作表现时发现，其业务能力存在不足：有一次，因导航错误，该机长将一趟目的地为阿尔卑斯的航班飞到了意大利；有一次因为不慎在飞机尚未离开跑道时便收起了起落架，毁掉了一架价值150万美元的飞机。十字航空在20世纪八九十年代快速扩张，征人速度也随之提升，十字航空3597号飞行员业务不过硬，有此时代渊源。不过，有时飞行员的操作不当，也应该追责于航空公司未做针对性训练以及设备本身存在适航性问题。

导致空难发生的人为疏忽，不仅仅局限在机组人员。

1996年10月2日，秘鲁航空603号班机于当地时间凌晨零点三十分从利马国际机场起飞。不到一小时后，这架机龄4年的波音757客机于太平洋上空坠毁，机上61名乘客与9名机组成员全部遇难。空难发生后，美国国家运输安全局（NTSB）调查发现，导致空难的一个重大原因是维修工人的误操作。在清洁整架飞机时，维修工忘了将胶带从静压孔处揭下，导致机长施莱佛上方的静压孔飞行全程处于封死状态，而这个外部舱孔“起着测量机外气压，提供高度和速度资料的重要功能，若舱孔被遮住会对飞机产生严重的影响”。

一片小小的“垫圈”脱落，也会引发整架飞机的灾难。

2002年8月20日，中华航空120号班机在当地时间10时27分顺利降落在日本冲绳那霸机场。飞机停稳，等待接驳车的空当，一名乘客突然发现，飞机右侧机翼的2号引擎正在燃烧，并引发大火。机组在1分42秒内迅速组织舱内乘客完成逃生，无一人伤亡。

调查组发现，事故原因是一根螺栓刺穿了油箱，导致泄油起火。调查员查阅涉事的波音737-800维护手册发现，手册上记载着两次“下止档组件”脱落导致燃油泄漏的情形，波音公司曾就这一问题向航司发布修复工单。但调查人员来到中华航空公司发现，维修人员维修该组件时，目视范围十分有限，拧紧螺帽时只能“凭感觉”，垫圈脱落了也无察觉。而垫圈恰是“固定整个组件位置的唯一零件”。一旦垫圈脱落，“下止档组件”的位置便难以固定，这样的维修反而导致了火灾发生。全球各国民航局对在飞的737客机进行检查后发现，仅在美国就有21架飞机出现类似问题。波音公司重新设计了“下止档组件”。

2002年8月20日，降落后突然起火烧毁的中华航空120航班客机。（资料图/图）

风雷雨雪

恶劣天气同样是空难的诱因，微暴流（microburst）是其中较为危险的一种。微暴流是指从雨云降下的空气柱，落地后沿地面水平方向散开。飞机在下降时遭遇微暴流会导致飞行速度剧烈波动。

1992年12月，马丁航空495号班机试图在法鲁机场11跑道降落。距离着陆不到一分钟，天气状况变得十分恶劣，飞机冲出跑道约107米，右翼触地，造成56人死亡，106人受伤。

荷兰国家航空航天实验室事后出具的气象分析报告显示，机组在最后几分钟内遇到了至少三个微暴流，其中最后一个微暴流，风速从20节陡升至40节，风向从逆风陡转为顺风。“突然从逆风变为顺风，是最糟糕的风切变，因为逆风能增加飞机的迎角，让飞机获得足够的升力，变成顺风的话，空气动力性能就会丧失，如果无法立刻增加推力来弥补，飞机就会掉高度。”飞行工程师加里·格兰斯在纪录片《空中浩劫》中介绍。机组降落前遭遇两次微暴流，曾三加推力，为避免落地过重，副机长在落地时手动收回油门，没想到又遭遇了最后一次微暴流。

更致命的是，法鲁机场的空管错误地接收了29号跑道的风速数据——“风速15节、最高20节”，并将其报告给了机组成员，机组据此作出可以着陆的判断。但据原始数据，将要降落的11号跑道最后的实际阵风风速为35节。最后，飞机以305米每分钟的速度坠毁。

降雪也会威胁飞行安全。“在空气动力学上，有冰凝结的话，会扰乱气流，从而对升力或者整架飞机的飞行能力有负面影响。”航空分析师约翰·考克斯分析。1987年，美国大陆航空1713号班机起飞不顺，在跑道坠毁。事后，官方调查报告显示，这架客机在雪中等待了27分钟才起飞，而美国大陆航空当时对飞行的规定是除冰20分钟内起飞。调查人员计算后发现，“计算机翼上堆积了很少的冰，造成飞机性能的降低，需要更快的速度起飞”，这成为飞机失事的原因之一。

恶劣的天气状况还会干扰机组成员的状态和判断力。

2014年12月，洛根航空6780号班机载着33名乘客从苏格兰阿伯丁机场起飞，目的地是设特兰群岛的萨姆堡，一个冬季常有暴风雨光顾的海岛。到达萨姆堡上空，准备降落时，机组发现跑道上出现了恶劣的气象状况。在机组盘旋着尝试再次进近时，飞机被雷电击中了。机组尝试控制飞机，拉操纵杆，却没有什么效果，最危急的时刻，飞机以每小时563公里的速度向海面坠去。在距离坠海不到十秒时，机长提升引擎动力，使飞机顺利爬升，机头重新拉起。

后续调查发现，飞机在遭遇雷击后，机组人员陷入“认知隧道”效应（指紧张状态下人失去判断力），误以为自动驾驶已经关闭，飞行员拉动操纵杆试图拉升飞机，但自动驾驶系统则控制飞机俯冲。歪打正着的是，机载计算机的一个数据错误让自动驾驶模式关闭了，机长及时夺回了飞机的控制权。

致命的“企业文化”

很多时候，空难也暴露出航空公司的经营问题，甚至整个航空业的问题。

1991年，美国大陆快运航空2574从美国拉雷多飞往休斯顿。在准备降落时，这架EMB-120型号的客机，突然以500公里的时速坠向地面，撞击时引发巨大爆炸，机上11名乘客与3名机组人员全部遇难。根据官方调查，导致坠机的主要原因是机尾的水平稳定翼的一个前缘片脱落，而前缘片是“机翼上绝对不能脱落的零件”。

调查团队查验维修记录，发现这架客机的水平稳定翼在飞行前夜刚刚经历维修。凛冬将至，大陆快运公司正忙于对EMB-120客机防冰罩的检查与维修。由于负责维修的人员低估了更换防冰罩所需要的时间，没有来得及将左右两侧的防冰罩全部换掉，只换了右侧。而一位检查员在帮助时，拆卸了左侧的螺丝，放在升降机上，由下一班机修工使用。但不同班组在轮换时，并未做好交接，导致左侧的螺丝没有拧上。

这次空难也被视为“空难调查的重大分水岭，航空公司的企业文化第一次在空难调查中被提及——公司领导层需要明白，他们在这些事故中应负的责任，并且应该对机上的所有人更加负责”。此后，航司更正规、流程化的安全管理规范，也推动着航空业走向安全。如今所有航空公司对机修工工作的追踪，基本实现了电子化。

2016年11月，拉米亚航空2933号班机经历大约四个半小时的旅程，即将抵达哥伦比亚奥内格罗机场。由于该机场只有一条跑道，此时赶上多架客机正在排队等待进近，拉米亚航空2933号在空中盘旋待命，7分钟后，突然向空管员呼救有“燃油问题”。这架包机载着巴西沙佩科恩斯足球队，当时这支黑马球队爆冷打进了南美杯决赛，此行正是前往哥伦比亚角逐冠军。然而，飞机最终在距离跑道仅10英里处撞山坠毁，71人遇难，成为体育史上死伤最惨重的悲剧之一。

哥伦比亚航空事故调查组（GRIAA）来到空难现场后发现，现场的飞机燃油气味并不浓，飞机油量表数值为0。在起飞的圣克鲁斯机场，加油员将飞机燃油加到几乎全满，约合9.1吨，但经调查组测算，要保证整趟航程安全，需要使用燃油约合12.05吨，而机长中途没有加油。

事后，调查人员发现，该公司陷入了严重的财务危机，为节省燃油，才有了机长的“极限操作”，导致事故的发生。玻利维亚当局控告拉米亚航空所有者误杀罪，该航司的营运执照也被吊销。

2005年，卓克斯海洋航空101号班机也出现类似问题。这架野鸭型飞机在起飞不到60秒后便坠入海里，机上20人全部遇难。调查人员发现，飞机机翼的关键组件存在结构老化问题，但多次维修并未解决组件受损的核心问题。在飞机失事的前几年，公司里的机长们曾经联合请愿，希望公司解决老旧飞机的维修问题，但并未获得实质性的回应。

一位一年内经历了三次引擎故障问题的机长在纪录片中说：“航空界有所谓的错误链，如果错误环环相扣，迟早会发生意外。”

南方周末记者 潘轩 南方周末实习生 王卓颖