高处坠落安全事故报告(有限公司“7·16”高处坠落事故调查报告)

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2021年7月16日10时20分左右，香洲区天大药业（珠海）有限公司厂区内发生一起高处坠落事故，造成2人受伤。

2021年7月29日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经区政府授权，成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区总工会、前山街道办事处、香洲公安分局明珠派出所等单位派员组成的事故调查组，对天大药业（珠海）有限公司“7·16”高处坠落事故开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）工程项目基本情况

项目名称：天大普洱茶仓库空调系统设备采购和安装项目。项目地点：珠海香洲区鞍莲路82号天大药业厂房二层。项目包含空调设备部分、空调风管系统安装工程两部分，项目总价人民币11万元。

（二）相关单位情况

1.天大实业(中国)有限公司（简称：天大实业公司），统一社会信用代码：914403006189141624，法定代表人：方锡强。

2.天大药业（珠海）有限公司（简称：天大药业公司），统一社会信用代码：91440400618388262J，法定代表人：王卫平。天大实业公司和天大药业公司为同一集团公司下属公司。

3.珠海德汇空调设备有限公司（简称:德汇空调设备公司），统一社会信用代码：91440400594021190D，法定代表人：夏凡。

4.珠海市创达制冷设备有限公司（简称：创达制冷设备公司），统一社会信用代码：91440402MA5641RP24，法定代表人：苏文辉。

（三）项目发包情况

1.2021年5月17日，天大实业（中国）有限公司（以下简称“天大实业公司”）与珠海德汇空调设备有限公司（以下简称“德汇空调设备公司”）签订合同，由德汇空调设备公司承包天大实业公司“天大普洱茶仓库空调系统设备采购和安装项目”，项目总价人民币11万元。天大实业公司和天大药业（珠海）有限公司（以下简称“天大药业公司”）为同一集团公司下属公司。因天大实业公司在深圳，故委托天大药业公司协助管理“天大普洱茶仓库空调系统设备采购和安装项目”。

2.2021年5月17日，德汇空调设备公司和创达制冷设备公司签订合同，由创达制冷设备公司承包“天大普洱茶仓库空调系统设备采购和安装项目”中的设备安装工作，承包范围为“安装格力多联机内外机及新排风风管制作安装及相当管道出、回风口的制作安装”，项目总价人民币3万元。

（四）事故现场情况

（事故现场照片）

二、事故发生经过、应急处置和善后情况

（一）事故发生经过

2021年7月16日约上午8时，创达制冷设备公司临时聘请的工人朱文光、梁德来、温以茂、杜可焕等6人来到天大药业公司厂房二层，当天的工作是安装新风系统的风管。到现场后，朱文光负责在地面合风管，工人陈金满也在地面作业，温以茂、杜可焕、梁德来、李华龙4人在天花板吊顶上面作业。事故发生后，经调查组现场测量，天花板吊顶距离地面高度为3.45米。约10时20分朱文光听到响声，发现一块彩钢瓦从屋顶上面掉下来，同时温以茂，杜可焕2人从天花板吊顶上掉落摔在地面。事发时温以茂、杜可焕等4人在天花板吊顶上面作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。

（二）应急处置情况

10时23分，朱文光拨打“120”急救电话，约十几分钟后“120”急救人员到达事故现场，将温以茂，杜可焕2人送往香洲区人民医院急救。7月16日12时56分，朱文光拨打“110”报警电话。

事故发生后，创达制冷设备公司未在规定时间内向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。当天晚上约19时，前山街道办接到群众反映事故情况，后续香洲区应急管理局、前山街道办事处赶到现场,开展现场勘查并督促企业协助做好伤者救治工作。

（三）伤者赔偿情况

截至2021年9月13日，天大药业公司、德汇空调设备公司、创达制冷设备公司各方共垫付约19万元医药费，事故各方尚未进行后续赔偿调解。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成2人受伤。温以茂，男，汉族，32岁，广东省罗定市人，身份证号码：4453811989****2554，7月16日入院诊断为创伤性蛛网膜下出血、肋骨骨折、内脏出血、腰椎骨折；杜可焕，男，汉族，40岁，广东省罗定市人，身份证号码：4412821981****2512，7月16日入院诊断为脑挫伤、肋骨骨折、内脏出血、腰椎骨折。依据《企业职工伤亡事故分类标准》等标准和规定，2人受伤情况为轻伤。2人是创达制冷设备公司临时聘请的作业工人，目前2人已出院。

截至目前，事故造成直接经济损失约20万元。事故各方尚未进行后续赔偿调解。

四、相关单位安全生产履职情况

（一）天大实业公司、天大药业公司

天大实业公司与德汇空调设备公司签订了专门的安全生产协议，明确双方安全生产责任；在开工前对德汇空调设备公司该项目负责人陈炎龙进行了安全交底，有书面纸质记录。

天大药业公司受天大实业公司委托，协助管理“天大普洱茶仓库空调系统设备采购和安装项目”。天大药业公司已制定安全生产规章制度和外包工程安全管理制度。

（二）德汇空调设备公司

该公司制定了《设备安装工程施工安全管理规定》，其中对设备安装工程作了相关安全管理规定；对创达制冷设备公司负责人苏文辉进行了安全交底，有书面纸质记录；与创达制冷设备公司签订承包合同，合同中未约定各自的安全生产管理职责，未签订安全生产管理协议。

（三）创达制冷设备公司

该公司未与临时聘请的温以茂，杜可焕等作业人员签订劳动合同；聘请温以茂，杜可焕等不具备高处作业操作证的人员进行高处作业；未对温以茂，杜可焕等作业人员进行安全生产教育和培训，未进行安全技术交底，未告知作业时存在的安全风险；温以茂，杜可焕等作业人员在距离地面3.45米高的天花板吊顶处进行高处作业时，该公司未监督作业人员佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品；事故发生后，该公司未在规定时间内向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

温以茂，杜可焕安全意识淡薄，违反安全操作规程和管理规定作业，在距离地面3.45米高的天花板吊顶上作业时，未按规定佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[[1]]的规定，导致2人从高处坠落，发生事故。

（二）间接原因

温以茂，杜可焕未取得高处作业证，不具备高处作业资格；创达制冷设备公司未对温以茂，杜可焕等作业人员进行安全生产教育和培训，未进行安全技术交底，未告知作业时存在的安全风险，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[[2]]的规定；温以茂，杜可焕在距离地面3.45米高的天花板吊顶上作业时，创达制冷设备公司未监督2人佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条[[3]]的规定。

（三）事故性质

经调查认定，天大药业（珠海）有限公司“7·16”高处坠落事故属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

为深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止类似事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，事故调查组建议对本起事故有关人员、单位进行如下处理：

（一）对相关人员的处理建议

1.苏文辉，创达制冷设备公司法定代表人、主要负责人，接到事故报告后未在规定时间内向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[[4]]的规定。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对苏文辉进行立案调查，追究其相关法律责任。

（二）对相关单位的处理建议

1.德汇空调设备公司与创达制冷设备公司签订承包合同，但合同中未约定各自的安全生产管理职责，未签订安全生产管理协议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款[[5]]的规定。建议由香洲区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对德汇空调设备公司进行立案调查，追究其相关法律责任。

2. 根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对创达制冷设备公司作事故责任单位处罚。但创达制冷设备公司安排未取得高处作业证的温以茂，杜可焕等人员进行高处作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条[[6]]的规定；未对温以茂，杜可焕等作业人员进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[[7]]的规定；温以茂，杜可焕等作业人员在距离地面3.45米高的天花板吊顶处进行高处作业时，该公司未监督其佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条[[8]]的规定。建议由香洲区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，对创达制冷设备公司以上违法情形进行立案调查，追究其相关法律责任。

针对创达制冷设备公司未在规定时间内向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况的行为，依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（六）项[[9]]的规定，建议由区应急管理局将该公司申报纳入联合惩戒对象。

七、事故防范和整改措施

（一）天大药业公司要认真吸取事故教训，全面排查安全隐患；要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；要合理制定该事故项目的复工方案，严格落实隐患防范措施，防止类似事故再次发生。

（二）德汇空调设备公司要统一协调、管理分包单位的安全生产工作，明确双方安全生产管理职责，切实履行企业安全生产主体责任。

（三）创达制冷设备公司要反思事故教训，切实加强对员工的教育培训，提高作业人员安全防范意识；加强对作业现场的安全管理，要求作业人员严格按照操作规程、安全管理规定开展作业，举一反三，杜绝各类生产安全事故再次发生。

（四）各镇街要制定合理的检查计划，加强对高处作业的巡查检查，加大对高处作业无证上岗、未佩戴劳动防护用品等违法违规行为的惩处力度，督促相关企业严格落实安全生产主体责任。

[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”

[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”

[[4]] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”

[[5]] 《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责…”

[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第二十七条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。”

[[7]] 《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

[[8]] 《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”

[[9]] 《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（六）项：“生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象: （六）瞒报、谎报、迟报生产安全事故的；”