糖尿病给药途径(糖尿病患者住院期间两种胰岛素给药途径的后续管理成效比较)

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本文是一篇护理论文，笔者认为目前已有大量关于 CSII 治疗的相关研究，但这些研究主要是关注住院期间的治疗效果，而使用 CSII 治疗对患者出院以后的血糖管理、后续治疗方案、并发症、疾病预后、自我管理行为、服药依从性及成本效益的影响对糖尿病患者的管理同样重要，然却鲜少报道。

1 引言

1.1 研究背景

糖尿病是一种较为常见的由多种因素相互影响而导致的内分泌代谢性疾病，其疾病本身所致的高血糖状态及其急、慢性并发症正在严重影响人们的生活质量，是当代社会重要的公共卫生问题。随着我国国民生活水平的提升以及膳食结构的变化，糖尿病患病率在我国呈现逐年攀升的趋势。在 2017 年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）发布的第八版全球糖尿病概览的数据中显示，我国成年糖尿病患病人数超过 1.144亿人，位居全球首位。将血糖控制在理想水平对糖尿病患者而言至关重要。糖尿病患者在住院治疗期间发生高血糖和低血糖并不罕见，其与不良预后密切相关。

英国的一项研究发现，住院患者的血糖水平每升高 1mmol / L，相对死亡风险和更长的住院时间就会分别增加 10％和 1.5％。同样，一项针对 28210 名住院患者的意大利研究表明，在患有急性心肌梗死或细菌性肺炎的非糖尿病患者中，较高的血糖水平与较高的死亡率相关。此外，高血糖还与终末器官损害，功能障碍以及器官和组织（包括肾脏，视网膜，心脏，神经和血管）的功能衰竭有关。与之相对的低血糖也是糖尿病患者实现最佳血糖控制的重要阻碍。与高血糖相似，住院糖尿病患者的低血糖也与医院死亡率、更长的住院时间、更高的费用支出有关。一项前瞻性研究发现，住院期间出现低血糖或严重低血糖的患者比没有出现低血糖的患者年龄更大，患有慢性肾功能衰竭和心脑血管疾病的可能性更高。并且有研究表明严重低血糖可直接损害大脑，引起中枢神经和外周神经系统的结构改变，导致神经功能紊乱。此外，血糖波动也在一定程度上影响了糖尿病患者的血糖控制。多项研究证实，血糖波动是脑梗死、冠心病、心梗等心脑血管疾病的独立危险因素，较大的血糖波动推动着糖尿病并发症的发生、发展。Jiao等人的研究中调查了血糖波动对 2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）相关的下肢血管疾病的影响并探讨了可能的机制，他们将 T2DM 患者中无下肢血管疾病和有下肢血管疾病的人群作为研究组，将健康受试者作为正常对照组，对所有患者进行 72 小时的动态血糖监测，结果发现 2 组 T2DM 患者的血糖波动更大，T2DM 患者中较大的血糖波动可能通过加重血管内皮损伤促进下肢血管疾病的发生和发展。

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1.2 研究目的

通过调查内分泌科住院糖尿病患者中使用每日多次皮下注射（MDI）胰岛素和使用胰岛素泵（CSII）两种不同的胰岛素应用方式，分别对患者的血糖管理情况、病情预后、自我管理行为、服药依从性、成本效益等的影响，以发现胰岛素泵在应用方面存在的优点和问题，从而为临床医生和护士更好地管理糖尿病患者提供科学依据。

图 3.1 两组患者参加本研究的脱落情况

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2 对象与方法

2.1 研究设计

本研究是一项前瞻性队列研究，调查内分泌科住院糖尿病患者中使用MDI和CSII两种胰岛素用药方式分别对糖尿病患者血糖控制、低血糖发生率、后续治疗、自我管理行为、服药依从性、成本效益的影响。

本研究采用便利抽样法选取南京市 3 所三级甲等综合医院，分别为江苏省中西医结合医院、江苏省中医院、南京鼓楼医院。研究对象为 2020 年 9 月 16 日至 2020 年 11 月 5 日期间在以上 3 所医院内分泌科住院期间使用胰岛素治疗的糖尿病患者。

2.1.1 纳入标准

①所有入选病例患者均符合 1999 年 WHO 糖尿病诊断标准即伴有糖尿病症状和任意时间的血浆葡萄糖 ≥11.0 mmol／L；或 FPG ≥7.0 mmol／L；或口服葡萄糖耐量试验 2 小时血浆葡萄糖（2-hour Postprandial Glucose，2h PG）≥11.1 mmol／L。②所有患者均在内分泌科住院期间使用每日多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注治疗；③无明显听觉、视觉障碍或语言交流困难；④使用持续皮下胰岛素输注治疗不少于 6 天；⑤患者 HbA 1c 在8-11mmol/L；⑥愿意参加本研究，自愿签署知情同意书。同时符合以上标准者可纳入本研究。

2.1.2 排除标准

①糖尿病急性并发症（如重要脏器感染或全身感染、糖尿病高渗透压综合症、糖尿病酮症酸中毒等）；②严重的糖尿病慢性并发症导致生活不能自理者；③合并严重疾病者（严重的肝、肾功能不全、严重慢性阻塞性肺功能不全、心功能不全、心肌梗死、脑出血等病史）。④需服用以下影响血糖水平的非降糖药物之一者：甲状腺激素、糖皮质激素、干扰素α、β受体激动剂、二氮嗪、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等。符合以上任意一条即可排除。

表 3.3 出院时两组患者血糖波动的比较

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2.2研究方法

研究内容分为四部分：

第一部分在患者入院时收集基线资料，包括一般资料（姓名、性别、年龄、体重指数（Body Mass Index, BMI）、婚姻状况、教育状况、职业、医疗费用支付形式、吸烟史、饮酒史）；糖尿病疾病资料（糖尿病病程、有无家族史、入院前治疗方式）；其他基础疾病资料（既往高血压、高血脂、冠心病、脑卒中病史以及服药史）等情况。

第二部分在患者出院时收集：①患者住院期间的血糖情况：空腹血糖、3 餐后 2h 血糖、HbA 1c。②根据公式算得两组患者血糖波动的评价指标即空腹血糖变异系数（Fasting Plasma Glucose Variation Coefficient, CV-FPG）、日内最大血糖波动幅度（Largest Amplitude of Glycemic Excursions，LAGE）。其中 CV-FPG 可反映日间空腹血糖测量值偏离平均血糖水平的程度，可以消除平均血糖水平不同对变异程度的影响，计算方法是空腹血糖标准差与均数的比值；由于患者在住院期间每日均测量空腹血糖值，因此 CV-FPG 的值根据住院期间的每日空腹血糖数据计算。LAGE 可反映患者单日内的最大血糖波动幅度，计算方法为日内血糖最大值与最小值之差，正常值为＜4.4 mmol/L；住院期间的 LAGE 是根据患者入院当天的 5 点血糖（即空腹、3 餐后 2h、睡前血糖）计算最大值与最小值之差。③两组患者成本花费情况：住院时长、住院费用等。④收集两组患者低血糖，眩晕，苍白头痛，用泵或注射过程中堵塞，漏液等不良反应发生情况，低血糖判定标准：血糖＜3.9 mmol/L。⑤两组患者血脂、血压等其他生化指标情况。

第三部分在患者出院后第 14 天、第一个月分别收集两组患者低血糖、眩晕、头痛、跌倒等不良反应发生情况，低血糖判定标准同上。

第四部分在患者出院 3 个月后，分别收集两组患者：①代谢指标及血糖波动情况：空腹及 3 餐后 2h 血糖、HbA 1c、CV-FPG（根据患者提供随访日前连续 3 天的空腹血糖值计算）、LAGE（根据随访前一天的 5 点血糖计算最大值与最小值之差）。②成本花费情况：后续血糖控制相关费用（口服药、胰岛素等）、有无再次住院、住院费用或门诊复查费用等。③后续治疗情况：有无继续使用胰岛素治疗、每日胰岛素注射剂量、是否有并发症等。④低血糖、眩晕、头痛、跌倒等不良反应发生情况，低血糖判定标准同上。⑤血脂、血压等其他生化指标情况⑥糖尿病自我管理行为量表、服药依从性量表得分

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3 结果

3.1 研究对象入组、脱落情况

3.2 研究对象基线资料

3.3 出院时两组患者各项指标比较

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4 讨论

4.1 CSII 治疗对血糖波动的影响

本研究发现，出院时 MDI 组与 CSII 组患者的空腹血糖变异系数（CV-FPG）比较无差异，但与 MDI 组相比，CSII 组的日内日最大血糖波动幅度（LAGE）更低（P=0.04），具有统计学差异。这与 Hoogma等人的研究结果一致，这项包括欧洲 11 个中心的随机对照研究发现，使用 MDI 和 CSII 治疗的患者，其血糖水平无显著差异，但在血糖波动方面，MDI 组显著高于 CSII 组。国内也有研究证实，在新诊断的 2 型糖尿病患者中，MDI 组与 CSII 组患者 24h 的血糖浓度相似，但 CSII 组患者的 24h 平均血糖波动幅度显著低于 MDI 组。此外，本研究结果显示，随访 3 个月后，两组患者的 CV-FPG、LAGE 比较显示，CSII 组更低，但差异无统计学意义，分析可能的原因是基线时 2 组患者 FPG、HbA 1c 水平相似，此时可能餐后血糖波动的贡献更大，另外，本研究因时间有限，随访时间短，研究样本量较小可能对结果也有一定的影响。Huang等人开展了一项横断面研究，他们比较了 MDI 和 CSII 治疗效果并探讨了 T2DM 患者血糖波动的影响因素，发现糖尿病病程与之呈正相关。卢燕红等人的研究也证实了年龄、糖尿病病程是影响患者血糖波动的重要因素。本研究在控制了可能影响患者LAGE 的混杂因素年龄、BMI、糖尿病病程进行多元线性回归分析，结果显示，其容忍度均＞0.1 且方差膨胀因子（VIP）均＜5，提示年龄、BMI、糖尿病病程间不存在多重共线性问题，他们共同解释了 LAGE 总变异的 4.3%。这样的结果进一步肯定了 CSII 治疗在控制血糖波动上的效果更佳。

越来越多的研究表明，较大的血糖波动与不良结局、糖尿病并发症的发生发展以及严重程度密切相关。2007 年 IDF 发布的《餐后血糖管理指南》指出，血糖波动是糖尿病慢性并发症的独立危险因素，较大的血糖波动将会带来比持续高血糖状态更为严重的危害。美国学者 Krinsley等人的研究发现，血糖波动是危重症患者死亡的独立危险因素，该研究将平均血糖值的标准差作为评价血糖波动的指标，将研究对象的血糖波动水平由低到高分为 4 个级别，血糖波动水平最低的四分位数的患者的死亡率为 12.1％，第二，第三和第四四分位数的患者死亡率分别上升至 19.9％，27.7％和 37.8％。我国台湾学者 Hsieh等人开展了一项为期 8 年的前瞻性队列研究，探讨了 T2DM 患者血糖波动与糖尿病性视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿的关系，他们通过 Cox 回归分析来评估新发糖尿病性视网膜病变、增生性糖尿病性视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿的危险比，发现较高的空腹血糖变异与其密切相关，是推动其发生发展的重要危险因素。综上所述，与 MDI 治疗相比，CSII 治疗可显著降低糖尿病患者血糖波动幅度，利于血糖控制平稳。

4.2 CSII 治疗对血糖波动的影响

4.3 CSII 治疗对低血糖发生率的影响

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5 结论

5.1．与 MDI 治疗相比，使用 CSII 治疗能够降低内分泌科糖尿病患者的血糖波动、低血糖发生率。

5.2. 与 MDI 治疗相比，使用 CSII 治疗能够促进内分泌科糖尿病患者出院后血糖控制、降低 HbA 1c、减少每日胰岛素注射剂量。

5.3. 与 MDI 治疗相比，尽管使用 CSII 治疗的患者在血糖控制上效果更好，但得分提示临床治疗过程中仍需注重 C

要结合成本，根据病人实际情况，酌情选择不同的胰岛素治疗方案。

参考文献（略）