工伤起诉书范文(工伤赔偿起诉书范本)

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工伤赔偿起诉书范本

原告：_________________曾某某，男，汉族，1969年10月16日出生，身份证号码__________，住长沙市望城区_____地。

被告：_________________湖南某某石业环保科技有限公司

法定代表人：_________________钟某某;

负责人：_________________钟某某

住所地：_________________某地

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服长沙市雨花区劳动争议仲裁委员会雨劳人仲案字(2015)第1__________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼事项：_________________

一、请求判决被告向原告支付经济补偿金16800元;

二、请求判决被告向原告支付医疗费9187元、伙食补助费390元、护理费5040元、鉴定费712元、交通费861元，合计16250元;

三、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金43200元、一次性工伤医疗补助金38400元、一次性伤残就业补助金38400元，合计120000元;

四、请求判决被告向原告支付停工留薪期工资38400元;

五、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由：_________________

裁决书认定事实错误，导致裁决错误。

1、被告在原告第一次住院期间支付的2200元系医疗费以及部分伙食补助费，而并非被告向原告支付的护理费，雨花区劳动仲裁委认定为被告向原告支付的护理费并以此抵扣被告应向原告支付的护理费属于认定事实错误，被告应当向原告支付护理费5040元。

2、原告出院后因被告拒不支付医疗费，原告只得回乡下进行基础治疗，包括打针消炎、换药等，原告为此花费786元，望城县村卫生室开具了证明，后复查花费258.8元，但雨花区劳动仲裁委对这两部分医疗费未予认可，仅认定原告住院期间的8141.2元医疗费，明显属于认定事实错误，被告应当向原告支付医疗费共计9187元。

3、原告提供了交通费票据，证明原告因工伤花费交通费861元，而雨花区劳动仲裁委却只酌情认定500元，系认定事实错误。

4、原告工资标准为4800元每月，被告亦未到庭予以否认，而雨花区劳动仲裁委员会仅按照2014年湖南省上年度在岗职工平均工资水平酌情认定为3658元每月，系认定事实错误，导致相应的赔偿金数额计算错误，严重偏低。

综上所述，长沙市雨花区劳动仲裁委员会认定事实错误，导致裁决错误，原告为维护自身合法权益,特依法向贵院提出起民事诉讼,请求贵院依法支持原告的全部诉讼请求!

此致

长沙市雨花区人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日