工伤十级民事起诉状范文
2023-03-12 03:23:00
来源 : haohaofanwen.com
投稿人 : admin
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民事起诉状（工伤十级的参考范本）
（这个范本是工厂依法有注册的厂）
原告：××，男，×岁，汉族，××省××市人，身份证号：××，
联系电话：××。
被告：深圳市宝安区××厂；
法定代表人：××；
地址：宝城××号厂房。
联系电话：××；
原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服深圳市宝安区劳动争议仲裁委员会深宝劳仲西乡庭[案]字（200×）第××号仲裁裁决，特向你院提起诉讼。
诉讼请求：
1、要求支付工伤医疗期工资××年××月至××年××月×日共××元及25%的经济补偿金××元；
2、要求支付一次性残疾补偿金8467元；
3、要求支付一次性伤残就业补助金5645元；
4、要求支付一次性工伤医疗补助金1411元；
5、要求支付劳动能力鉴定费80元；
以上5项共计××元。
6、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实理由：
第一段，介绍清楚什么时候入职在什么岗位工作工资待遇等相关的基本情况。
第二段，简单介绍事故的经过，工伤认定、评残结果和日期，诉讼请求的法律依据。
结尾：（综上所述，原告遭受工伤的事实清楚、明白，证据确凿、充分，原告在遭受工伤时，理应获得合理的赔偿，为了劳动者的合法权益不被侵犯，故原行告特依据以上法律之规定提出了前列请求事项，望贵院秉公执法，支持原告的诉讼主张。）
此致
深圳市宝安区人民法院
具状人：
年月日
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