工伤医疗费和保险公司医疗费工伤保险未报销的医疗费护理费承担主体认定——杨某某与淄博某电力服务有限责任公司劳…

2023-09-09 01:29:00 来源 : haohaofanwen.com 投稿人 : admin

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工伤医疗费和保险公司医疗费

工伤保险未报销的医疗费护理费承担主体认定

—杨某某与淄博某电力服务有限责任公司劳动争议纠纷案

裁判要旨

对于工伤保险基金不予承担的医疗费、护理费等由谁承担，在当前未有明确法律规定的情况下,可依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量,肯定工伤职工就超出工伤保险待遇的部分,向用人单位请求赔偿。工伤债权属于债权,按照债权平等原则,支持工伤债权人关于工伤保险范围以外合理的医疗费用等由用人单位负担的请求,具有法理依据。

基本案情

原告杨某某向淄博市临淄区人民法院起诉称：杨某某系淄博某电力服务有限责任公司处职工，从事配电工工作。2018年2月4日杨某某在临淄区某村工作时受伤，2018年3月23日淄博市人力资源和社会保障局认定原告遭受伤害为工伤。原告受伤后，先后在临淄区人民医院、北京博爱医院、北大医疗鲁中医院住院治疗。后因伤情治疗需要，到文捷济宁（北京）康复技术有限责任公司、北京市石景山区爱希康复中心进行康复治疗。2020年2月4日，淄博市劳动能力鉴定委员会鉴定原告的劳动功能障碍程度为壹级，生活自理障碍程度为完全生活自理障碍，并鉴定原告需要配置防褥疮床垫、高靠背轮椅、一次性护理垫等辅助器具。截止2021年10月10日工伤保险基金第17次报销，杨某某住院、康复治疗期间共产生工伤保险基金未报销的医疗费、治疗费、药费等559 364元。2020年2月4日至2021年10月31日杨某某住院期间产生护理费286 945元。杨某某在北京住院治疗期间产生康复费100 200元。杨某某自临淄到北京治疗及自北京回临淄租用救护车花费12 100元，住院核酸检测费480元。杨某某住院期间购买辅助器具费44 979元以及家属租房等费用71 707元。以上各项费用共计1 075 775元。上述花费已经远远超出家庭所能承受的范围，杨某某认为，原告在工作中受伤，目前与被告尚保留劳动关系，上述各项费用也是原告为治疗、康复工伤所发生的直接费用，工伤保险基金未报销的上述费用应当由被告承担。为此，提起诉讼。请求：依法判令被告支付原告医疗费及药费559 364元，住院期间护理费286 945元，工伤康复费100 200元，救护车费12 100元，核酸检测费480元，辅助器具费44 979元，就医食宿费71 707元。以上共计1 075 775元。

被告淄博某电力服务有限责任公司辩称; 1、答辩人已经为原告缴纳社会保险；2、按照《工伤保险条例》等法律法规规定，原告在本案中主张的各项费用，均应由工伤保险基金承担；3、原告在本案中主张的部分费用，已经经过淄劳人仲案字〔2022〕第27号生效裁决审理完毕，且该裁决已生效，按照一事不再理原则，不应再就主张的各项费用进行审查。综上，原告各项诉求均没有事实及法律依据，应依法予以驳回。

法院经审理查明：原告系被告单位职工。2018年2月4日9时50分左右，原告在淄博市临淄区某村登杆检查线路和表箱时，不慎从5号杆高处跌落摔伤。受伤后，前往淄博市市立医院（临淄区人民医院）就治，该院为其出具诊断证明书：颈椎骨折脱位，颈椎髓损伤，截瘫，呼吸衰竭，蛛网膜下腔出血，胸腔积液，肋骨骨折，心肌损害。2018年3月23日淄博市人力资源和社会保障局作出淄人社工决字[2018]218号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害为工伤。2020年2月淄博市劳动能力鉴定委员会作出淄劳鉴〔2020〕0001号劳动能力鉴定结论书，确认原告伤残情况为：劳动功能障碍程度：壹级生活自理障碍程度：完全生活自理障碍。

原告受伤后于2018年2月4日至今,先后在淄博市市立医院（临淄区人民医院）、北京博爱医院、淄博市市立医院（临淄区人民医院）、北大医疗鲁中医院住院治疗，产生的医疗费用已经淄博市社会劳动保险事业处工伤保险待遇审批审核17次。原告第一次到第十次住院治疗期间的经工伤医疗费审核不予报销的医疗费，已经淄劳人仲案字〔2022〕第27号裁决书裁决，未予支持。原告第十一次到第十七次的工伤医疗费经审核未报销部分为260 999.40元，其中不在支付范围费用共计 256 132.02元，不符伤情费用共计4 867.38元。

关于原告的护理费用，淄劳人仲案字〔2022〕第27号裁决书确认的护理费287 350元，被告已履行义务，支付完毕。原告主张住院期间护理费为286 945元（58 800元+291 280元-63 135元=286 945元）。

原告还主张因治疗支付治疗费520元及药费640元，计1160元。工伤康复费100 200元，救护车费12 100元，核酸检测费480元，辅助器具费44 979元，就医食宿费71 707元。

2022年3月杨某某向淄博市劳动人事争议仲裁委员会提出劳动仲裁申请，请求被申请人支付：1、医药、治疗费580 361.70元；2、护理费286 945元；3、工伤康复费100 200元；4、救护车费12 100元；5、核酸检测费480元；6、辅助器具费44 979元；7、食宿费用7 707元。仲裁庭审时，第1项仲裁请求变更为2018年2月4日至2021年7月29日的住院期间医疗费558 204元、2019年8月30日治疗费520元，2019年8月28日药费640元，共计559 364元；第2项请求为住院期间2020年2月4日至2021年10月31日聘请护工的护理费、第7项仲裁请求为2018年9月3日至2020年5月18日在北京租房及水电气、取暖等费用，数额变更为71 707元。2022年5月24日淄博市劳动人事争议仲裁委员会以淄劳人仲案字〔2022〕第116号仲裁裁决书，对申请人杨某某与申请人淄博某电力服务有限公司工伤医疗费、护理费等争议作出裁决，认为其仲裁请求缺乏法律依据，裁决驳回申请人的仲裁请求。

裁判结果

淄博市临淄区人民法院判决：一、被告淄博某电力服务有限责任公司向原告杨某某支付医疗费256 132.02元，于本判决生效后十日内付清；二、被告淄博某电力服务有限责任公司向原告杨某某支付护理费286 945元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回原告杨某某其他诉讼请求。判决后，原被告均未提出上诉，该判决现已生效。

案例解读

本案为一起因工伤保险未报销部分而向用人单位主张医疗费、护理费等各项费用的劳动争议纠纷。

《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第六款规定，“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”“工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”《工伤保险条例》第三十三条第二款规定，“……，工伤职工在停工留薪满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。”对于工伤保险基金不予承担的医疗费、护理费等由谁承担，法律、行政法规没有明确的规定。实践中存在两种观点：第一种观点认为，《工伤保险条例》第三十条规定治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，即劳动者仅能在工伤保险基金报销范围内享受医疗费报销待遇，《工伤保险条例》并未规定用人单位需承担工伤保险基金报销范围外的医疗费。据此可知，不符合上述目录和标准的费用，应由劳动者负担。第二种观点则认为，《工伤保险条例》第三十条仅是从基金支付角度规定，并未明确工伤保险基金报销范围外的医疗费的负担问题，不能当然解释成用人单位无需负担。

本案涉及工伤保险补偿与侵权损害赔偿竞合如何处理问题。对此，我国理论界与实务界就处理模式的选择一直存在争议。笔者认为，囿于我国当前的工伤保险待遇水平较低,如果以工伤保险补偿完全取代侵权损害赔偿,则工伤职工可能反而无法获得全面的赔偿,在当前未有明确法律规定的情况下,可依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量,肯定工伤职工就超出工伤保险待遇的部分,向用人单位请求赔偿。即适用补充救济模式。具体分析如下：

首先，工伤保险属于社会保险的一种,重在社会保障。保障程度的高低,既受制于国家经济社会发展水平,也取决于工伤保险费率。在不存在第三人侵权的情况,采取工伤保险取代一般侵权损害赔偿,虽然简单明了,但不利于保护职工利益,因为有的时候损害大于工伤保险覆盖的范围。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022年2月修正，以下简称《人身损害赔偿司法解释》）第三条规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”该条规定并未明确工伤保险赔偿不足时如何处理,但明确了第三人侵权所致工伤,适用一般侵权损害赔偿。工伤债权属于债权,按照债权平等原则,支持工伤债权人关于工伤保险范围以外合理的医疗费用等由用人单位负担的请求,具有法理依据。

其次，工伤保险补偿与侵权损害赔偿不具有互相取代性。从两项请求权的权利基础来看,工伤保险补偿系根据《工伤保险条例》及相关规定而产生,其性质属于公法领域的补偿。而侵权损害赔偿是基于平等民事主体之间的民事法律关系产生,其性质属于私法领域的赔偿。我国《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患者职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”该条明确了立法宗旨,首先是保障工伤职工获得医疗救治和经济补偿。《工伤保险条例》虽然未就工伤保险基金不予报销的部分如何负担作出明确规定,但结合该条例的立法宗旨,从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑,由用人单位负担不予报销部分更合理。法律并未规定用人单位在依法为职工参加社会保险后，不再承担职工工伤医疗、护理费用的责任。对于劳动者的权利保护，若仅以已投保工伤保险即免除用人单位对工伤职工的人身损害赔偿责任，而由职工自行负担工伤保险基金不予支付的费用，违反法律体系内在逻辑，对劳动者显失公平，与立法目的相悖；条例强调的是“分散”用人单位承担的风险,即以社会化负担方式分散用人单位承担的赔偿风险,而并非“替代”风险。如果采用取代救济模式,由工伤职工自行承担工伤保险基金以外的部分,意味着用人单位以缴纳工伤保险费用的方式完全转嫁侵权责任,不符合《工伤保险条例》作为权利保障法规的性质。

再次，从现行法律规定来看,《职业病防治法》第五十八条、《安全生产法》第五十六条第二款可以说明,在适用工伤保险赔偿之外,存在工伤职工向用人单位主张侵权损害赔偿的情形。虽然就上述两条规定所采取的救济模式存在不同理解,但可以肯定的是立法并未否认补充救济模式。《人身损害赔偿司法解释》第三条第一款未否定劳动者在享受工伤保险待遇后,还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利,宜理解为劳动者在程序上应先主张工伤保险补偿。

最后，工伤保险待遇水平受制于国家经济社会发展现状,从当前工伤保险待遇水平看,由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分,可以更好地实现维护劳动者合法权益和促进企业经营发展的平衡。采取补充救济模式,既可以分散用人单位风险,减轻用人单位负担,又避免受害人获得双份利益,保证受害人得到完全赔偿,能够实现较好的社会效果。

本案判决符合立法精神，具有法理依据，裁判后当事人服判息诉。

《中华人民共和国民法典》第一千零四条自然人享有健康权。自然人的身心健康受法律保护。任何组织或者个人不得侵害他人的健康权。

《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。

《中华人民共和国安全生产法》第五十六条第二款因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权提出赔偿要求。

《工伤保险条例》第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。

《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。

《工伤保险条例》第三十二条工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。