伤寒调查表
下面是好好范文网小编收集整理的伤寒调查表，仅供参考，欢迎大家阅读！
第一部分 一般情况
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
*
4.
您的职业
管理人员
家属，儿童
新职工（77年以后入职）
老职工（77年以后入职）
*
5.
您所属的公司是
大理石厂
中村小学
市场
第二部分 临床情况
*
6.
您何时出现不适症状（无症状可填无）
*
7.
您有无发热发烧症状
有
无
8.
您发病期间体温最高为多少摄氏度
*
9.
您有无有无腹痛腹泻
有
无
*
10.
您一天内最多腹泻次数
*
11.
在上述症状同时，您有无下面症状【多选题】
畏寒
乏力
咳嗽
咽喉疼痛
头痛
黑便或者便血
*
12.
发病就诊后出现体征【多选题】
肝脾肿大
相对缓脉
皮肤出现红疹（玫瑰疹）
肠出血，肠穿孔
第四部分 流行病学检查及疫苗接种情况
*
13.
您发病前一周内是否接触过同样的病人或者疑似患者？
是
否
不清楚
*
14.
您是否喝生水
一直
经常（平均多于1000ml/天）
不是很经常（平均少于等于1000ml，但多余100ml/天）
偶尔（平均少于100ml/天）
不喝
*
15.
您的饮食卫生状况如何？
好，饭前饭后洗手，清洗餐具
中，饭前饭后偶尔洗手，清洗餐具
差，从不洗手洗餐具
*
16.
您发病前有无外出聚餐史
有
无
*
17.
是否进行过伤寒疫苗接种
是
否
第四部分 实验室检查
18.
您的红细胞数（单位1✖️10^12/L）
19.
您的白细胞数（单位1✖️10^9/L）
20.
您中性粒细胞比值（%） *
21.
您淋巴细胞比值（%） *
*
22.
分离培养有无病原体
血培养
粪便培养
胆汁培养
未做相关检查
*
23.
培养结果细菌是【多选题】
伤寒杆菌
副伤寒杆菌
其他
*
24.
肥达实验 *
阳性
阴性
本次调查到此结束，感谢您的配合，祝您身体健康
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