避孕药具问卷调查 关于计划生育中避孕药具的调查问卷

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1、您的性别：*

A、男

B、女

2、您的年龄层次为:*

A、18—25

B、25—30

C、30—40

D、40—50

3、您的婚姻状况：*

A、未婚，尚未打算

B、未婚，婚期将近

C、已婚，暂未生育

D、已婚，育有儿女

4、您平时是否采用避孕药具进行安全、节育措施：*

A、基本不采用

B、较少采用

C、较少采用，不采用时会尽量选择安全期

D、多数时候采用

E、多数时候采用，不采用时会尽量选择安全期

F、除备孕外，都采用

5、 您平时采用避孕节育的用具是：*【多选题】

A、避孕套

B、口服避孕药

C、外用避孕药

D、其它

6、 您所在的地区是否有较明显的计划生育的宣传标志(海报、横幅等)：*

A、有

B、没有

7、 您所在的地区是否有专人进行计划生育或避孕药具的宣传：*

A、经常有

B、偶尔有

C、没有

8、 在您周边的社区、单位、公共场所等是否有避孕药具自取箱：*

A、有

B、没有

9、 您平时获取避孕药具的方式是通过：*【多选题】

A、 药店

B、网购

C、免费公益派发

D、其他

10、如果社区、单位、公共宣传场所有免费人工派发或免费自助获取的避孕药具，您会不会要：*

A、 会要免费人工派发的

B、会要免费自助获取的

C、两种都会要

D、两种都不要

11、接上题，如果对以上一种或两种方式都有所犹豫或抗拒，那么可能是什么原因：*

A、 没试过，不信任，害怕药具不安全

B、 习惯了自己平时所用的药具，懒得换

C、 害怕遭旁人嘲笑或鄙夷

D、 其它

12、如果有免费获取避孕药具的方式，您会选择：*【多选题】

A、有专人服务的发放处

B、普通自取箱

C、刷身份证自取箱

D、IC智能卡(由计划生育部门发给适龄人群，再到药店刷卡领取)

E、都不会

13、您认为自己对避孕药具(避孕套、避孕药等)的功能是否了解：*

A、基本了解

B、部分了解

C、不够了解

14、您认为是否有必要专门开座谈会或讲座进行对避孕药具的讲解和宣传：*

A、是

B、否

15、您认为现阶段避孕药具使用少的原因是：*【多选题】

A、避孕药具未建立合理的发放制度

B、药具的宣传、培训力度不够

C、想领取药具的时候找不到地方领取

D、可领取药具的地方距离太远

E、药具工作人员服务不到位

F、物业、社区等不够配合计划生育部门的工作

G、原安装的药具自取箱总是被破坏

H、药具发放的监管不到位

I、人们的心理作祟(害羞、故意、不想、嫌麻烦、没必要)

J、其他