工伤死亡认定申请表

2024-02-16 23:16:00 来源 : haohaofanwen.com 投稿人 : admin

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申请工伤死亡认定

工伤死亡认定申请书

工伤死亡认定申请书1

*公司:

系贵公司**车间工种。申请人是妻子,特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年*月*日的事故中,受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效,不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡,系工伤。”据此,特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定,给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

此致敬礼!

申请人 **年*月*日

工伤死亡认定申请书2

申请人:,男,汉族,生于*年八月**日,住**县合镇*村*.

被申请人:*有限公司.

法定代表人:

委托代理人:电话:153*33

请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将*村土地整理工程发包给*有限公司,在整理过程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申请人到其工地上做工x年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

1腹部外伤,腹腔内出血;

2外伤性脾破裂

3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致 **县劳动和社会保障局

申请人:

二**年七月**日

工伤死亡认定申请书3

申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,身份证号码:,是公司职工。 联系电话。

被申请人:公司,地址:。

法定代表人:任职务

联系电话:

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动保险部门

申请人(签字):

20年月日


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