高血压确诊报告

下面是好好范文网小编收集整理的高血压确诊报告，仅供参考，欢迎大家阅读！

年龄： 70岁

性别：女

主诉：发现血压高5年，头晕，血压波动2天。

现病史：患者于5年前发现血压升高，高于140/90mmHg，之后多次测血压示高于正常，血压最高达200/120mmHg，曾在外院诊断为“高血压病3级”，但一直未经正规诊断和治疗，平素未服药治疗，血压控制差，波动大，时感头昏不适。近2日无明显诱因出现头昏，在家多次测量血压，波动在200/120mmHg左右，伴恶心、呕吐2次，量少、为胃内容物，无肢体麻木，无肢体活动障碍。今为进一步诊断治疗收入院。起病以来患者无腹痛、腹泻，无周期性麻痹、烦渴、多尿，无黑曚、晕厥。精神、饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显改变。

既往史：否认糖尿病病。无输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

家族史：否认家族遗传倾向的疾病、否认家族传染病。   

其他：个人史：生于原籍，否认近期疫区及流行病区接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史，饮酒，无吸烟史，无冶游史及性病史。 婚育史：适龄结婚，育有2子2女，爱人健在，子女均体键。 月经史：52岁绝经。

体格检查：

T 37℃  P 87 次/分  R 20 次/分  BP 240/120mmHg

一般检查：一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，检查合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无苍白、淤斑。 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大；头部五官：头颅五官无畸形，眼球无凸出，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在。外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，口唇无发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸存在，节律整齐，胸壁静脉无曲张。视诊：腹平坦 ，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，未见手术切口瘢痕。触诊：腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脏剑下、右肋下未触及，莫菲氏征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊： 肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。脊柱、四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度正常，无杵状指（趾），四肢关节无红肿。双下肢不肿，无静脉增粗、迂曲。

专科检查：视诊：心前区无隆起及凹陷。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线处，搏动范围1cm，剑下未见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线处，无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界向左扩大。 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 （左锁骨中线距前正中线为8cm） 听诊：心率82次/分，节律齐。A2 > P2，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。附加心音无。 周围血管征：无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌，无交替脉。

辅助检查项目列表：心电图：窦性心律；头颅CT平扫：1.双侧基底节区点状低密度影，腔隙性脑梗塞可能；2.双侧侧脑室旁小片状白质密度减低影，多考虑白质脱髓鞘表现，请结合临床必要时进一步行MR检查。心房彩超：左房扩大，主动脉瓣轻度狭窄，肺动脉压增高。

实验室检查项目列表：

尿蛋白（PRO）： +-；上皮细胞数 35.8 /μL；总胆固醇 5.34 mmol/L；总胆红素 24.3 umol/L；间接胆红素 17.6 umol/L；碱性磷酸酶 177 U/L；白细胞 7.57 10^9/L；中性粒细胞百分比 70.7 %；红细胞 4.62 10^12/L；血红蛋白 158 g/L；血小板：232 10^9/L

诊断名称：

高血压病3级，极高危组

高血压危象

治疗原则列表：

完善相关检查血常规、血糖、肝肾功能、X线及心脏彩超等；吸氧、监护，控制血压、保护靶器官功能、改善循环，对症支持治疗。

本病历拟诊讨论:

入院诊断：1、高血压病3级，极高危组；2、高血压危象。

诊断依据:

1、老年女性，“发现血压高5年，头晕，血压波动2天”史；

2、既往有高血压；

3、入院查体所示心脏扩大；

4、入院ECG所示窦性心律。

鉴别诊断：

1、肾性高血压，患者无肾小球肾炎病史，无发热、血尿、浮肿史，暂不考虑，行肾功能、尿常规检查有助于鉴别；

2、嗜铬细胞瘤，患者无心动过速、头痛、出汗，苍白症状，故暂不考虑，行香草基杏仁酸（VMA）检查及肾上腺CT检查有助于鉴别。

3、脑血管意外：患者表现为肢体麻木、活动障碍、偏瘫、失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐等，CT或MRI检查可明确诊断；1、迷走神经张力高：患者表现为心动过缓，夜间为甚，静脉给予阿托品或异丙肾上腺素后心率可大于90次/分。高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

总 结

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压也随之加大。近年来，人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。血压值和危险因素评估是诊断和制定高血压治疗方案的主要依据，不同患者高血压管理的目标不同，医生面对患者时在参考标准的基础上，根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围，采用针对性的治疗措施。在改善生活方式的基础上，推荐使用24小时长效降压药物控制血压。除评估诊室血压外，患者还应注意家庭清晨血压的监测和管理，以控制血压，降低心脑血管事件的发生率。

作者：MedSci

在此留言