高血压确诊报告

2024-07-19 07:24:00 来源 : haohaofanwen.com 投稿人 : admin

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高血压确诊报告

年龄: 70岁

性别:女

主诉:发现血压高5年,头晕,血压波动2天。

现病史:患者于5年前发现血压升高,高于140/90mmHg,之后多次测血压示高于正常,血压最高达200/120mmHg,曾在外院诊断为“高血压病3级”,但一直未经正规诊断和治疗,平素未服药治疗,血压控制差,波动大,时感头昏不适。近2日无明显诱因出现头昏,在家多次测量血压,波动在200/120mmHg左右,伴恶心、呕吐2次,量少、为胃内容物,无肢体麻木,无肢体活动障碍。今为进一步诊断治疗收入院。起病以来患者无腹痛、腹泻,无周期性麻痹、烦渴、多尿,无黑曚、晕厥。精神、饮食、睡眠可,大、小便正常,体重无明显改变。

既往史:否认糖尿病病。无输血史,否认肝炎、结核病史,否认外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

家族史:否认家族遗传倾向的疾病、否认家族传染病。   

其他:个人史:生于原籍,否认近期疫区及流行病区接触史,否认工业毒物及放射性物质接触史,饮酒,无吸烟史,无冶游史及性病史。 婚育史:适龄结婚,育有2子2女,爱人健在,子女均体键。 月经史:52岁绝经。

体格检查:

T 37℃  P 87 次/分  R 20 次/分  BP 240/120mmHg

一般检查:一般情况可,发育正常,营养中等,步入病房,神志清楚,检查合作。 皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染,无苍白、淤斑。 全身浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大;头部五官:头颅五官无畸形,眼球无凸出,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在。外耳道无异常分泌物,鼻腔通畅,口唇无发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中。 颈部:颈软,气管居中,甲状腺不大。胸部:胸廓对称无畸形,无压痛,胸式呼吸存在,节律整齐,胸壁静脉无曲张。视诊:腹平坦 ,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,未见手术切口瘢痕。触诊:腹柔软,无压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脏剑下、右肋下未触及,莫菲氏征阴性,脾脏未触及,双肾未触及,季肋点无压痛,输尿管点无压痛。叩诊:肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。听诊: 肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。脊柱、四肢:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,无叩痛,活动度正常,无杵状指(趾),四肢关节无红肿。双下肢不肿,无静脉增粗、迂曲。

专科检查:视诊:心前区无隆起及凹陷。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线处,搏动范围1cm,剑下未见心脏搏动。 触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线处,无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感。 叩诊:心浊音界向左扩大。 右界(cm) 肋间 左界(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 (左锁骨中线距前正中线为8cm) 听诊:心率82次/分,节律齐。A2 > P2,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。附加心音无。 周围血管征:无水冲脉,毛细血管搏动征阴性,无枪击音,无杜氏双重杂音。无脉搏短绌,无交替脉。

辅助检查项目列表:心电图:窦性心律;头颅CT平扫:1.双侧基底节区点状低密度影,腔隙性脑梗塞可能;2.双侧侧脑室旁小片状白质密度减低影,多考虑白质脱髓鞘表现,请结合临床必要时进一步行MR检查。心房彩超:左房扩大,主动脉瓣轻度狭窄,肺动脉压增高。

实验室检查项目列表:

尿蛋白(PRO): +-;上皮细胞数 35.8 /μL;总胆固醇 5.34 mmol/L;总胆红素 24.3 umol/L;间接胆红素 17.6 umol/L;碱性磷酸酶 177 U/L;白细胞 7.57 10^9/L;中性粒细胞百分比 70.7 %;红细胞 4.62 10^12/L;血红蛋白 158 g/L;血小板:232 10^9/L

诊断名称:

高血压病3级,极高危组

高血压危象

治疗原则列表:

完善相关检查血常规、血糖、肝肾功能、X线及心脏彩超等;吸氧、监护,控制血压、保护靶器官功能、改善循环,对症支持治疗。

本病历拟诊讨论:

入院诊断:1、高血压病3级,极高危组;2、高血压危象。

诊断依据:

1、老年女性,“发现血压高5年,头晕,血压波动2天”史;

2、既往有高血压;

3、入院查体所示心脏扩大;

4、入院ECG所示窦性心律。

鉴别诊断:

1、肾性高血压,患者无肾小球肾炎病史,无发热、血尿、浮肿史,暂不考虑,行肾功能、尿常规检查有助于鉴别;

2、嗜铬细胞瘤,患者无心动过速、头痛、出汗,苍白症状,故暂不考虑,行香草基杏仁酸(VMA)检查及肾上腺CT检查有助于鉴别。

3、脑血管意外:患者表现为肢体麻木、活动障碍、偏瘫、失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐等,CT或MRI检查可明确诊断;1、迷走神经张力高:患者表现为心动过缓,夜间为甚,静脉给予阿托品或异丙肾上腺素后心率可大于90次/分。高血压(hypertension)是指以体循环动脉血压(收缩压和/或舒张压)增高为主要特征(收缩压≥140毫米汞柱,舒张压≥90毫米汞柱),可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

总 结

高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群,血压水平随年龄逐渐升高,以收缩压更为明显,但50岁后舒张压呈现下降趋势,脉压也随之加大。近年来,人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入,高血压的诊断标准也在不断调整,目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同,因此有了血压分层的概念,即发生心血管病危险度不同的患者,适宜血压水平应有不同。血压值和危险因素评估是诊断和制定高血压治疗方案的主要依据,不同患者高血压管理的目标不同,医生面对患者时在参考标准的基础上,根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围,采用针对性的治疗措施。在改善生活方式的基础上,推荐使用24小时长效降压药物控制血压。除评估诊室血压外,患者还应注意家庭清晨血压的监测和管理,以控制血压,降低心脑血管事件的发生率。

作者:MedSci

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