保险合同对当事人双方诚信的要求(保险合同最大诚信原则探讨)

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作者：福建信实（宁德）律师事务所 张积崇

一、最大诚信原则的含义

诚信原则是世界各国对民、商事活动的最基本要求。我国亦是如此，《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第七条规定了民事主体从事民事活动应当遵守诚实信用原则。 《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第五条规定了保险活动应当遵循诚实信用原则。目前可考证的最大诚信原则立法是英国1906年《海上保险法》的第十七条规定。相对于诚信原则，最大诚信原则突出的特点体现在“最”字，要求缔约双方在缔约前、合同履行过程中、合同履行完毕后都必须遵循诚信原则。

最大诚信原则的含义，是指保险合同当事人在订立合同时及在合同的有效期内，应向对方提供影响对方做出订约与履行约定的全部实质性危险的重要事实；同时绝对信守合同订立时的约定义务与责任，甚至对因此而造成的损害还可要求对方予以赔偿。[1]

二、最大诚信原则的具体应用

（一）保险经营具有特殊性

1.保险标的具有普遍性与复杂性

保险合同的标的具有普遍性与复杂性，例如：人寿保险合同的标的是人的寿命，重大疾病保险的标的是人的身体健康，财产保险的标的是财产及其相关利益。以人寿保险为例，影响人的寿命的因素具有多样性，职业风险、家族遗传因素、个人的生活习惯（抽烟、喝酒等）、常用的交通工具选择、既往病症等都可能影响发生意外和疾病身故的概率。以车险为例，车辆的性能、驾驶人的差异（车技高低、驾龄长短、守法意识）等都可能影响出险的概率。基于降低承保的成本与可操作性，客观上决定了在承保时，保险人无法对每一个保险合同标的进行逐一检验和审核，对于保险标的的重要信息只能基于投保人的告知与陈述进行判断，进而做出同意、拒绝或加费承保的决策，在出现理赔时再进行严格的核查。

2.保险合同的诺成性与射幸性

《保险法》第十三条第一款及第三款规定了保险合同的成立与生效时间。[2]做为附和合同，保险人提供格式化的条款，条款的内容由保险人单方制定，投保人对于该格式条款只能选择接受或者不接受。故对于免除保险人责任的条款，保险人负有说明提示的义务。基于保险合同的射幸性，可保风险必须是经济学上狭义的风险，即风险发生时只有受损失的可能而不能有获利的可能，且该风险是否发生是不确定的、何时发生是不确定的。若投保人在投保之前隐瞒了重要的告知事项，有可能违背保险合同的射幸性，造成承保的是100%会发生的风险，例如重大疾病保险，投保前被保险人已经罹患保单约定的重大疾病，那么该合同的射幸性将变成确定性。

（二）最大诚信原则对保险合同当事人义务的体现

1.保险人具有说明、提示的义务

做为一种民事法律行为，除了应当遵守《保险法》特别法对于格式条款的规定，还应遵守《民法典》第四百九十六[4]、第四百九十七条、四百九十八条[5]关于格式条款的相关规定。实务中对于保险人常见的告知说明义务体现在保险条款里的“免责条款”，免责条款主要由提示性免责条款及约定性免责条款构成。提示性免责的内容是法律已经有相关规定，而保险人在免责条款中进行体现，此情形下的免责条款应理解为提示性质的条款，保险人若尽到提示义务，即使未进行说明同样发生免责效力，例如：商业第三者责任保险条款将“车辆驾驶人酒后驾驶，发生保险事故，保险人不承担赔偿责任”列入免责条款。在保险人尽到提示的情况下，即使保险人未对该内容进行说明，投保人、被保险人或受益人以保险人未尽到说明义务主张该内容无效的，依据最高人民法院关于适用（《保险法>解释（二）》第十条之规定，因为酒后禁止驾驶机动车是《道路交通法》规定的禁止性行为，人民法院亦不予支持。约定性免责条款的内容，保险人需尽到提示及说明义务，若未尽到该义务，该内容不成为合同内容。

2.投保人具有如实告知义务

投保人的义务在最大诚信原则上的体现主要是如实告知义务，根据《保险法》第十六条、《保险法》司法解释（二）第五条及第七条相关规定，具体分析如下：

（2）告知的范围是有限告知。国际上对告知的范围，主流上存在无限告知与有限告知两种，我国保险法采有限告知，即仅需对保险人或其代理人询问的问题进行告知，未询问的内容可以不告知。

（3）概况性询问可不告知。询问必须具体详实。例如：“你是否曾经患过甲状腺结节？”，这个属于具体的询问，需要告知。“你是否还有其他疾病？”，这个属于概况性的询问，可以不告知。

（4）体检不免除如实告知义务。

（5）规定保险人知道体检结果的，不得以投保人未进行如实告知进行抗辩并行使解除权。

（三）违反最大诚信原则的法律后果

1.对于保险人而言，对免责条款未尽提示、说明义务，依据《民法典》及《保险法》相关规定，该约定内容不做为合同条款内容。对保险合同的主要内容进行故意隐瞒或者恶意误导，造成投保人损失的，投保人还可以依据《消费者权益保护法》第五十五条之规定，主张要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍；增加赔偿的金额不足五百元的，为五百元。同时，监管机构还可依据监管规定对相关机构、责任人、个人予以行政处罚。

2.对于投保人而言，违反如实告知义务，依据《保险法》第十六条相关规定，视情况进行区别处理。

（1）符合该条第二款[8]情形的，保险人有权解除合同。该解除权的行使期间是除斥期间，最长自合同成立之日起不超过两年，最短自知道解除事由之日起，不超过三十日。[9]在该期间内，若发生保险事故，保险人可行使合同解除权后进行拒赔，需要注意的是该主张的举证责任在于保险人。例如：投保人隐瞒了投保两年前被保险人患有胆结石的事实，投保后两年内被保险人确诊罹患肺癌,保险人解除合同并拒赔的，需证明：投保人主观上存在故意或重大过失、隐瞒的事实符合拒绝承保或提高费率承保条件。

（2）合同成立之日起超过两年的，保险人丧失合同解除权，发生保险事故的，应当履行赔付或给付保险金义务。依据保险合同的射幸性，若被保险人在投保前就已经符合保险合同的理赔条件，亦即该保险合同已经丧失射幸性，保险人亦可拒绝理赔。例：重大疾病保险，投保人故意或因重大过失隐瞒了被保险人投保前已经罹患保险合同条款里的疾病。此处需注意区别被保险人隐瞒的仅是需要告知的既往病史，还是隐瞒了已经确诊的合同条款里面规定的疾病的事实，若隐瞒的是前者，则丧失合同解除权不得拒赔，若隐瞒的是后者，则可以违背射幸性原则主张拒赔。

（3）投保人未履行如实告知义务的，按照主观恶意的大小，区别对待承担法律后果。若存在主观故意，可以拒赔且不退还保费。若主观是重大过失且对事故的发生有严重的影响，在合同解除前发生保险事故，保险人可不承担责任但应退还保险费。

（4）保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同，发生保险事故需承担合同约定的责任。常见的情形有，投保人已经告知保险人的代理人或者经纪人，但代理人对该情况进行了隐瞒；保险人已经知悉了被保险人的体检结果，仍然进行承保等。

三、最大诚信原则典型案例分析

(一)案例一：（2021）吉08民终1555号案件

案情简介：原审原告孙某服，2020年3月27日向某人寿投保重疾险，保额30万。7月31日，孙某服到吉林大学中日联谊医院入院治疗，出院诊断为甲状腺癌（双叶）、甲状腺癌颈部淋巴结转移癌、结节性甲状腺肿。某人寿白城支公司查明孙某服在投保时隐瞒了2019年10月29日在白城中心医院彩色多普勒超声诊断甲状腺左叶结节，甲状腺右叶肿物的检查结果。2020年9月21日，某人寿白城支公司解除合同并出具了理赔拒付通知书，原因为投保人故意隐瞒需告知的情况。二审法院认为，保险人行使合同解除权并拒赔的行为并无不当，驳回了上诉人的上诉请求。

法院裁判观点：

1.保险合同为射幸合同，保险人进行承保决策，取决于保险人对保险标的危险程度的分析与判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险风险并采取控制措施的重要基础。

2.原告在与保险公司签订保险合同时，隐瞒投保前病史，违反保险法相关规定，保险公司有权解除合同

3.根据投保单、投保提示书以及对孙某服的回访电话录音等证据，可以认定孙某服隐瞒了2019年10月29日的白城中心医院彩色多普勒超声诊断甲状腺左叶结节，甲状腺右叶肿物的检查结果，作出了与事实明显不符的答复，违反了《保险法》第十六条第二款的规定，故某寿险公司行使合同解除权并无不当，一审法院据此认定孙某服未履行如实告知义务，并无不当。

（二）案例二：（2021）吉02民终2998号案件

案情简述：2019年10月9日，张某与某保险公司吉林省分公司签订保险合同，2021年4月9日，张某在北华大学附属医院出院诊断书中被确诊为乳腺恶性肿瘤cT2N1M0ⅡB期。之后，张某向某保险公司吉林省分公司提出理赔申请，某保险公司吉林省分公司于2021年4月27日作出核保通知函，核保意见为拒保。同年4月30日，某保险公司吉林省分公司出具理赔完成通知书，通知载明：解除合同，不退还保险费，不承担保险责任。投保人不服，起诉至法院，要求赔偿。一审及二审法院均认为某保险公司未能提供投保人隐瞒的事实属于违反《保险法》第十六条第二款的证据，判决结果均支持了某保险公司需向投保人进行赔付。

裁判观点：

1.张某投保时未如实告知其在“2016年因肠梗阻、电解质代谢紊乱住院治疗”的事实。

2.依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，某保险吉林省分公司需对该主张进行举证，方可依法行使合同解除权。

3.某保险公司未能举证投保人隐瞒的事实足以影响保险人决定同意承保或提高保险费率，故其于2021年5月7日出具理赔完成通知书不产生合同解除的法律效力，一审法院判令某保险公司吉林省分公司按照保险合同约定对张某进行理赔并无不当。

（三）案例三: （2019）粤03民终12787号案件

案情简介：

周某于2017年2月向某安公司投保重疾险一份，投保前保险公司安排周某进行了体检，但周某隐瞒了自己曾因精神疾病接受过治疗的事实（2011-17年八年期间进行了9次治疗，且已诊断为“偏执型分裂症”“双向交流情感障碍”，2017年7月20日至9月在医院再次接受精神病治疗，2017年7月向某安公司提起理赔，后于12月因意外溺亡，保险公司解除合同拒赔，起诉至法院。一审法院依法传唤涉案保险合同的保险代理人王某出庭作证，其表示周某于2017年7月入院后，曾向其提出过理赔要求。周某当时向其通过微信传了部分资料后，由其代为电话报案。但由于周某提供的资料不齐全，王某后将情况告知周某，周某就表示如果不能报就算了。2017年9月，即周某出院后，周某再次向其发送了出院病历等材料，希望向被告申请理赔医疗费用。此时王某方才发现投保人周某有9年的精神疾病史，其明确向周某表示因其在投保时未将该情况如实告知，该理赔可能不会被接受。但王某表示当时仍然接受了周某的材料并上交，当时其将周某的病历资料向其所属部门的主管提交，经内部讨论后，王某回复周某称资料不齐全，后周某回复称如果理赔不了就算了，后续再没有提交相关的资料。一审再查，投保人周某于2017年12月17日因溺水意外不幸身亡。原告为投保人周某目前唯一的法定继承人。一审法院在查明事实的基础上，做出了保险公司未在法定的期间行使解除权，需依据合同的约定履行赔付义务。被告上诉后，二审法院在全面审查的基础上，维持了一审判决的结果。

裁判观点：

1.周某确实未履行如实告知义务 ；

2.保险公司代理人已知道该事实，该代理人有代理权，故认定委托人（保险公司）知道或者应当知道该事实；

3.保险公司未在法定解除权的除斥期间行使解除权，丧失了解除权；

4.保险公司需承担赔偿责任。

以上三个案例,均涉及到最大诚信原则的应用。投保人未履行如实告知义务，三种不同情形产生三种不同结论。

1.案例一:因违反《保险法》第十六条第二款规定，在法定解除权期限内保险人有权解除合同并拒赔。

2.案例二:主张投保人违反《保险法》第十六条第二款规定，保险人无法举证，应承担败诉责任。

3.案例三:虽然投保人未履行如实告知义务，保险人拥有合同解除权,但保险人在法定解除期限内未行使合同解除权,丧失了合同解除权,应承担败诉责任。

四、关于避免违反重大诚信原则的策略分析

实务中，因为保险经营的特殊性，保险人很难证明投保人违反《保险法》第十六条第二款的规定，投保人也很难证明自己是因重大过失而未如实告知，对于保险人及其代理人的故意欺诈行为投保人也很难取得实质的证据，因为销售过程基本上只有投保人与保险人的代理人知情，因为大量的保单都是基于投保人与保险人的代理人存在亲情或友情关系，基于双方的信任而进行的投保。基于以上特性，笔者试着从规范投保流程进而减少违反重大诚信原则的发生进行浅显的分析，具体如下：

1.保险人应加强合规培训，让代理人知悉重大诚信原则，熟练掌握保险人的提示说明义务、询问及投保人如实告知的形式与范围，建立培训档案并留存相关培训资料；

2.销售过程中进行录音录像，对提示说明的内容、询问的内容以及投保人告知的内容进行全过程记录，保留客观证据，减少后期的举证压力；

3.提供风险告知抄录，由投保人亲笔抄录风险告知的内容并签名确认；

4.监管部门加大查处力度，对于保险人的销售误导、欺诈行为依法给予严格的处罚，对相关责任人依法采取罚款、通报、禁业措施。

5.审判机关严格按照法律规定，对于违法最大诚信原则的案件依法裁判，公开、公平、公正的进行判决。对于违反最大诚信原则的行为，不能单纯从保护弱势群体的角度进行裁判，应当从维护合同当事人合法权益的角度出发，做出符合事实和法律的裁判。

诚信是商业活动的根本，也是民商事法律行为应遵循的基本原则，打击违反最大诚信行为的活动，就是保障诚实守信方的合法权益，也是现代社会法治文明的体现。

[1] 林宝清.保险法原理与案例.北京：清华大学出版社,2006,58

[2] 《中华人民共和国保险法》第十三条第一款：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第三款：依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限

[3] 《中华人民共和国保险法》第十七条第一款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

[4] 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

[5] 《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

[6] 《中华人民共和国保险法》第十六条

[8] 《中华人民共和国保险法》第十六条第二款:投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率, 保险人有权解除合同。

[9] 《中华人民共和国保险法》第十六条